Broken links question

Data
postid post_content
948

Vid vilken ålder kan ett genomsnittligt barn säga 3-ords meningar?

Tips: Titta i BHV-rikshandboken om språk

968

På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad.

Tips: Rikshandboken – BHV

Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.

970

Du är på en vårdcentral och tar emot Alicia 17 månader och hennes oroliga pappa. De beställde tid för att Alicia har hostat ett par dagar, men det har nästan gått över nu. Ganska snart in i samtalet säger pappan “Egentligen är jag inte ett dugg bekymrad över hostan, utan jag är så rädd att hon inte ska börja gå. Hon kryper fortfarande bara, kan det verkligen vara normalt?”

Använd Rikshandboken- BHV för att ge pappan rätt svar.

När drar man gränsen då det inte längre anses normal om ett barn inte kan gå utan stöd?

1966

Prova att använda delat beslutsfattande och Guide för personligt ställningstagande (GPS-G) på någon du känner. Du kan välja vilket ämne du vill (eller som ditt intervjuoffer vill). Här kommer ett par förslag på ämnen:

  1. Vilken förskola/förskoletyp ska vi välja till vårt barn?
  2. Välja mellan två läkemedel (till exempel Warfarin eller Noak)
  3. Hur vill du bo när du blir äldre?
  4. Vill du delta i prostatascreening?
  5. Vill du delta i mammografiscreening?

Skriv nedan vilket ämne du valde och hur det gick när du genomförde din intervju.

När du har skickat in dina svar får du en länk till vårt svarsplank där du kan se dina kursdeltagares (anonyma) svar.

2005

Den här uppgiften är slutexaminationen för kursen. Vi vill att du funderar över följande frågor:

• I vilken verksamhet vill du introducera DBF? Hur ser verksamheten ut?

• Hur läggs en strategisk projektplanering upp som innefattar alla nivåer, d.v.s. organisations-, yrkesmässig- och individnivå?

• Hur ska omfattningen och inriktningen av DBF se ut?

• Hur går du till väga när det gäller utveckling och användning av beslutsstöd?

• Vilka samarbetspartners finns och hur ska samarbetet ske?

• Hur kan människor bli motiverade att engagera sig i DBF?

• Hur ska DBF följas upp och utvärderas?

Använd gärna National Strategies for Implementing Shared Decision Making av Angela Coulter som inspiration.

Som examination vill vi att du (med din egen verksamhet i åtanke) går igenom frågorna och skapar ett fiskbensdiagram som förhoppningsvis kan kartlägga vad som idag hindrar delat beslutsfattande på din arbetsplats. Utifrån en sådan kartläggning är det mycket lättare att på riktigt ta sig an frågorna ovan.

  1. Använd mallen Fiskbensdiagram – DBF. Fyll i de saker du kommer att tänka på.
  2. När du fyllt i diagrammet laddar du upp filen här:
2254

Hälso- och sjukvårdssekretessen i offentligt bedriven vård regleras i 25 kap. 1 § OSL. Se kapitlets 10 §, där finns undantag från sekretessens tillämpningsområde. Gäller sekretessen enligt OSL beslut om tvångsvård (LPT och LRV)?

2535

Läs IVO:s principiella beslut av den 14 april 2015. Vad var anledningen till att IVO inte anmälde yrkesutövaren som brutit mot tystnadsplikten till åtal?

4099

Du noterar ett blåsljud på ett 1-årigt barn vid rutinkontroll på BVC och försöker gradera det enligt den vedertagna skalan 1-6.

Efter viss tvekan bestämmer du dig för grad 3, vilket innebär:

Tips: Se Internetmedicin om blåsljud

4102

En sen majkväll stiger du in i akutrummet och ser där en 5-årig afebril patient som vill sitta upp i sängen och som ser orolig ut.

Hen tar ytliga andetag med utspänd bröstkorg och spänner tydligt mm. sternocleidomastoideus. När du lyssnar hör du ett förlängt exspirium. Perkussionstonerna över lungorna är hyperresonanta utan dämpningar.

Vilken diagnos stämmer bäst in på beskrivningen ovan?

4203 Det har visats i många studier att ett palliativt förhållningssätt är viktigt för att den sista tiden i livet ska bli så bra och leda till så lite lidande som möjligt. Det gäller barn, precis som vuxna. Se gärna Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede sidan 24 – 26 om palliativ vård av barn. Av mänskliga skäl har det dock visat sig svårare att ta beslut om palliativ vård för barn än för vuxna. Vilket på många sätt är paradoxalt, då vi i andra sammanhang gör vad som helst för att minska barns lidande. Detta är något som vi som sjukvårdspersonal gemensamt behöver arbeta på, så att varje barn framöver får den bästa tillgänglig palliativa vården. Ett första steg här är att ta till sig att palliativ vård består av olika faser: Vilka påståenden håller du med om?
4305 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4311 Det har visats i många studier att ett palliativt förhållningssätt är viktigt för att den sista tiden i livet ska bli så bra och leda till så lite lidande som möjligt. Det gäller barn, precis som vuxna. Se gärna Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede sidan 24 – 26 om palliativ vård av barn. Av mänskliga skäl har det dock visat sig svårare att ta beslut om palliativ vård för barn än för vuxna. Vilket på många sätt är paradoxalt, då vi i andra sammanhang gör vad som helst för att minska barns lidande. Detta är något som vi som sjukvårdspersonal gemensamt behöver arbeta på, så att varje barn framöver får den bästa tillgänglig palliativa vården. Ett första steg här är att ta till sig att palliativ vård består av olika faser:   Vilka påståenden håller du med om?
4380

Vid vilken ålder kan ett genomsnittligt barn säga 3-ords meningar?

Tips: Titta i BHV-rikshandboken om språk

4387 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4390 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4396 Det har visats i många studier att ett palliativt förhållningssätt är viktigt för att den sista tiden i livet ska bli så bra och leda till så lite lidande som möjligt. Det gäller barn, precis som vuxna. Se gärna Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede sidan 24 – 26 om palliativ vård av barn. Av mänskliga skäl har det dock visat sig svårare att ta beslut om palliativ vård för barn än för vuxna. Vilket på många sätt är paradoxalt, då vi i andra sammanhang gör vad som helst för att minska barns lidande. Detta är något som vi som sjukvårdspersonal gemensamt behöver arbeta på, så att varje barn framöver får den bästa tillgänglig palliativa vården. Ett första steg här är att ta till sig att palliativ vård består av olika faser: Vilka påståenden håller du med om?
4450

Vid vilken ålder kan ett genomsnittligt barn säga 3-ords meningar?

Tips: Titta i BHV-rikshandboken om språk

4452

Vid vilken ålder kan ett genomsnittligt barn säga 3-ords meningar?

Tips: Titta i BHV-rikshandboken om språk

4460 En sen majkväll stiger du och ditt team in i ett undersökningsrum och ser där en 5-årig afebril patient som vill sitta upp i sängen och som ser orolig ut. Hen tar ytliga andetag med utspänd bröstkorg och spänner tydligt mm. sternocleidomastoideus. Läkaren säger att när man lyssnar hörs ett förlängt exspirium. Perkussionstonerna över lungorna är hyperresonanta utan dämpningar. Vilken diagnos stämmer bäst in på beskrivningen ovan?
4461 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4464 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4467 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4470 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4476 Det har visats i många studier att ett palliativt förhållningssätt är viktigt för att den sista tiden i livet ska bli så bra och leda till så lite lidande som möjligt. Det gäller barn, precis som vuxna. Se gärna Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede sidan 24 – 26 om palliativ vård av barn. Av mänskliga skäl har det dock visat sig svårare att ta beslut om palliativ vård för barn än för vuxna. Vilket på många sätt är paradoxalt, då vi i andra sammanhang gör vad som helst för att minska barns lidande. Detta är något som vi som sjukvårdspersonal gemensamt behöver arbeta på, så att varje barn framöver får den bästa tillgänglig palliativa vården. Ett första steg här är att ta till sig att palliativ vård består av olika faser:   Vilka påståenden håller du med om?
4532

Vid vilken ålder kan ett genomsnittligt barn säga 3-ords meningar?

Tips: Titta i BHV-rikshandboken om språk

4534

Vid vilken ålder kan ett genomsnittligt barn säga 3-ords meningar?

Tips: Titta i BHV-rikshandboken om språk

4536

Vid vilken ålder kan ett genomsnittligt barn säga 3-ords meningar?

Tips: Titta i BHV-rikshandboken om språk

4538

Vid vilken ålder kan ett genomsnittligt barn säga 3-ords meningar?

Tips: Titta i BHV-rikshandboken om språk

4551 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4554 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4557 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4560 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4563 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4566 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4569 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4572 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du och en barnläkare 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus noterar läkaren att pupillerna är olika stora. Läkaren är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom bebisen är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad bör ni ge familjen för besked? Välj det alternativ som passar bäst.
4578 Det har visats i många studier att ett palliativt förhållningssätt är viktigt för att den sista tiden i livet ska bli så bra och leda till så lite lidande som möjligt. Det gäller barn, precis som vuxna. Se gärna Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vård i livets slutskede sidan 24 – 26 om palliativ vård av barn. Av mänskliga skäl har det dock visat sig svårare att ta beslut om palliativ vård för barn än för vuxna. Vilket på många sätt är paradoxalt, då vi i andra sammanhang gör vad som helst för att minska barns lidande. Detta är något som vi som sjukvårdspersonal gemensamt behöver arbeta på, så att varje barn framöver får den bästa tillgänglig palliativa vården. Ett första steg här är att ta till sig att palliativ vård består av olika faser:   Vilka påståenden håller du med om?
4628

Titta på filmerna och försök att beskriva och bedöma barnens andningsarbete. Ser du vilka som har jugulära indragningar, bukandning, subcostala indragningar, intercostala indragningar, tachypne, head bobbing, användning av accessoriska andningsmuskler? Vilka av barnen är akut allvarligt påverkade?

Frågan ger inga poäng, men det är mycket värdefullt att titta igenom filmerna och försöka tänka kring hur du skulle bedöma barnen. När du skickar in testet, så får du i feed-backen Barnläkare John Terlinders förslag till bedömning av andningsarbetet i varje film.

Film 1. Fundera – Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete vid en rapport?

4633

Film 2. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

https://youtu.be/Hv68EQ3tCBI

4636

Film 3. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4639

Film 4. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4643

Film 5. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4646

Film 6. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4649

Film 7. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4652

Film 8. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4655

Titta på filmerna och försök att beskriva och bedöma barnens andningsarbete. Ser du vilka som har jugulära indragningar, bukandning, subcostala indragningar, intercostala indragningar, tachypne, head bobbing, användning av accessoriska andningsmuskler? Vilka av barnen är akut allvarligt påverkade?

Frågorna ger inga poäng, men det är mycket värdefullt att titta igenom filmerna och försöka tänka kring hur du skulle bedöma barnen. När du skickar in quizfrågan får du feedback från Barnläkare John Terlinder med förslag till bedömning av andningsarbetet i varje film.

Film 1. Fundera – Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete vid en rapport?

4658

Film 2. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4662

Film 3. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4666

Film 4. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4670

Film 5. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4673

Film 6. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4676

Film 7. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4679

Film 8. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

4685

En sexårig flicka kommer med sin pappa till triagen på grund av ett spritt, rött utslag som ser ut så här:

Igår var de på jourcentralen på grund av feber, halsont, hosta och snuva. Doktorn där hade sagt “det är förmodligen ett virus, men Strep A är positiv, så jag sätter in antibiotika”.

På eftermiddagen idag så såg de plötsligt detta utslag, det kom bara en timme efter senaste Kåvepenindosen.

Vilket påstående är MINST sant?

4689

Du står i triagen på akuten:
Annars frisk treåring med feber, snuva, hosta och ont i öronen sedan två dagar. Ej bifasiskt feberförlopp. Tämligen opåverkat allmäntillstånd. Rodnad i svalget. (Om du lyssnar med stetoskop hör du ofarliga slembiljud på lungorna). Otoskopi visar bilateralt rodnade trumhinnor. Ingen svullnad/ömhet över masteoidider (bakom örat).

Vilken behandling är mest korrekt enligt svenska riktlinjer? (Se strama.se/behandlingsrekommendationer)

4692 På jourcentralen. Sexåring med sju dagars förkylning och nu feber sedan två dagar. Hosta och andningsfrekvens 40/min. CRP 85 mg/L. Om du lyssnar med stetoskop hör du krepitationer basalt bilateralt (vanligt biljud vid lunginflammation). Tar astmamediciner hemma med viss effekt. Vilken behandling är mest korrekt att lägga till?
4728

Ambulansen kommer in som prio 1 kl 22.00 med 3-åriga Kim som är nyvaken, gråter och har inspiratiorisk stridor. Saturationen är 96%, AF 50. Indragningar ses intercostalt och i jugulum.

Föräldrarna ringde ambulansen, då de hörde att det lät konstigt från sovrummet och Kim var då vaken men lät förfärligt. “Kim mådde ju bra innan läggning, bara för en timme sedan” säger den stressade föräldern.

Vilken diagnos misstänker du och hur ser din inledande handläggning ut?

4732

Amanda, 1 år och 3 månader, söker på grund av andningsbesvär. Hon är tidigare frisk men har nu varit förkyld sedan tre dagar och har till och från hosta, av och till feber. Ingen hereditet för astma/allergi. Ingen atopi. Temp 38,3. Under dagen har hennes andningsfrekvens ökat och är nu mellan 50-60 per minut. Vid lungauskultation är exspiriet förlängt men andningsljuden är sidlika och vesikulära. CRP är 17 mg/L. SaO2 93%

Vilka TVÅ diagnoser är mest sannolika?

5055

Du är bakjour. Primärjouren ringer dig.

S: Jag har en 1½ årig flicka här med congenital hjärtsjukdom och Glenncirkulation som nu är förkyld och obstruktiv. Vågar jag låta flickan inhalera?
B: Primärjouren informerar om hjärtfelet och vad Glenn-cirkulation är, faktum med är att hen råkar ha en liten föreläsningssnutt sparad som illustrerar det hela:

Som nyfödd fick bebisen en så kallad “BT-shunt” inopererad som skickar blod till lungorna.

Vid 5 mån ålder togs BT-shunten bort. Istället kopplades cava superior direkt till lungartären. (Glenn-cirkulation). Nu rinner allt blod passivt via cava till lungorna; det finns ingen högerkammare som pumpar till lungorna.

Den här dagen kommer barnet in och är obstruktivt. Titta på bilden och fundera över vad som händer när lungorna fylls med slem och trycket i dem ökar. Då blir det trögare för blodet att rinna genom lungorna…..

A: Just för tillfället är barnet ganska ok. SaO2 80%. (brukar ligga runt 80-90 i SaO2) Lite indragningar.
R: Jag skulle vilja inhalera. Vågar jag det?

Vad gör du som bakjour nu?

5068 Bakjoursfall Grupp A2:4 Intuberas. Extremt trögventilerad. Byter till handventilering via tub. Suger ggr flera, inget egentligt utbyte. Lungrtg bedside. En del infiltrat, men inte massivt. Vad är det som händer? Vi förstår inte varför hon är så extremt trögventilerad. Extremt snabbt RS förlopp? Influensa? Topptryck 40-45 cm H2O Motsvarar 33 mm Hg. Tillfälligt bättre SaO2 (se SpO2 rad i bilden nedan)   Strax sämre igen. SaO2 50%. Sjunker i blodtryck. Ser på UKG att nästan inget blod kommer via vena cava superior till lungorna; dvs lungorna får inget blod alls. Normalt tryck i vena cava superior vid Glenn: 10-12 mm Hg. Topptryck i respirator: 33 mm Hg.Dvs när respiratorn trycker på blir det absolut inget flöde till lungarna. BIVA-jouren tipsar: Vi måste ha långsam ventilations- frekvens, se till att det blir ”långa” perioder med paus i respiratorns tryck och därmed lågt tryck i thorax. Samtliga respiratorinställningar prövas, endast tillfälligt effekt. Vad gör du som bakjour nu?
5072

Bakjoursfall Grupp A2:6

ECMO teamet från Stockholm kommer!

Alla andas ut…
…men de har aldrig lagt ECMO på ett barn med enkammarhjärta.
ECMO är helt rådlösa. Vet inte alls vad de ska göra.

Var ska de lägga kanylen?

I vanlig fall lägger man kanylen (som är en form av en dubbelslang, där venöst blod sugs in vid ingången till förmaket, både uppe och nere, och syresatt blod punpas in centralt)

Men hos vårt barn är vena cava superior avskuren i samband med Glenn-operationen. Därmed är den övre accessen inte tillgänglig.

På vuxna kanylerar man ibland via ljumsken:

Men vårt barn har så smal ljumskven att det är begränsat vilken diameter man får in. De kanyler som finns att tillgå (i alla fall nu på natten), som är tillräckligt smala är inte ens i närheten av tillräckligt långa för att nå förmaket på barnet. Risken är då mycket stor att man får “rundgång” dvs att blodet bara pumpas runt mellan ECMO-kaylerna. Eller för den delen att de “suger fast”. (här får ni som gör fallet och eventuellt kan ECMO gärna fylla på. Varför var inte veno-arteriell ecmo ett alternativ? Det fattade aldrig jag….) På centra i Lund hade man haft ett antal barn med enkammarhjärta i ECMO, men då alltid med access via sternotomi och kanyler direkt i förmaket.

Kommer barnet dö momentant när de kanylerar? Är det etiskt ok att försöka om vi inte vet?

Nu står i rummet 3 inringda narkosbakjourer, du som bakjour barn, primärjour barn, primärjour narkos, samt tre läkare från ECMO.

Vad tycker du som bakjour- vem bestämmer i rummet nu? Vem ska leda arbetet? Vem gör den etiska bedömningen/tar beslutet?

5076
Bakjoursfall Grupp A2:8 ECMO teamet börjar kanylera. De väljer en ecmo-kanyl med tunn diameter för att den ska gå att föra in i ljumskvenen. På grund av den tunna diametern når den inte upp till förmaket där man egentligen vill ha den. På vinst och förlust får den sitta en bit ned i cava. Ska det fungera, eller blir det bara rundgång? Det tar lång tid att få kanylen på plats…. barnets saturation klättrar stadigt nedåt under ingreppet. Så startas systemet. Det gick! SaO2 stiger kortvarigt till 80%, men parkerar sedan på 70%. Går inte upp oavsett vad de gör. Blodtrycket hämtar sig successivt. ”Stabil” transport. Anuri vid ankomst till hjärtcentra. Dagen efter polyurisk fas. Liknande avgjutning som denna plockas upp ur trachea efter något dygn: Diagnos: Plastisk bronkit. Det var detta som helt hade pluggat igen flickans andningsvägar – det var det som gjorde det i stort sett omöjligt att få ned luft. Plastisk bronkit är en känd, men men mycket ovanlig, komplikation vid sviktande enkammarhjärta. Det bildas då sega avgjutningar av bronkträdet, som “seg plast”. Förvärras vid infektioner/förkylningar. Det är obotligt och progressivt. Efter 9 månaders vårdtid på hjärtcentra kommer flickan åter till länsdelssjukhus. Otroligt nog neurologiskt helt intakt – sannolikt tack vara att vi hela tiden trots allt hade upprätthållit viss cirkulation även om saturationen var så låg under lång tid + att enkammarbarnen är adapterade till extremt låga Sa02. Beslut är taget om att inte gå vidare till TCPC (sista steget i enkammar-op-banan). Bedöms ej vara kandidat för hjärttransplantation. Då kommer nästa fråga – kan vi låta henne vara hemma? På hjärtcentra, liksom på ditt länssjukhus har hon vid flera tillfällen fått akut andningsstopp när “nya” avgjutningar fastnar. Föräldrarna klarar oftast att hantera det, men alla vet att en dag kommer det bli totalstopp och då önskar man ha en öronjour med fiberskåp på plats inom 30 sekunder…. Du kallas som ansvarig överläkare till ett teammöte. Vad tycker du som bakjour är etiskt riktigt att göra nu?
5162 Barnet får femoralis-CVK och intuberas. Strax efter intubering tas en ny lungrtg: Vad ser vi? Ligger tuben rätt?
5628

Om amning. Vilka påståenden är korrekta?

(Tips, Rikshandboken – BHV: Amningsrekommendationer)

5631

Om matintroduktion. Vilka påståenden är korrekta?

(Tips, Rikshandboken – BHV: Matintroduktion)

5634 Bra mat för barn 0-5 år – handledning för barnhälsovården (se sidan 33). Vilka påståenden stämmer enligt texten när det gäller behovet av extra fettinnehåll i maten?
5680

Vilka undersökningar förväntas du göra vid 4 veckor, 6 månader, 12 månader och 2,5-3 år?

Tips: BHV-Rikshandboken – Hälsobesök per ålder

5691

Läs i BHV-Rikshandboken – Somatiska undersökningar om de olika undersökningar du förväntas kunna utföra.

Vilken undersökning tycker du är svårast att få till?

5694

Du undersöker en 12 månaders pojke på BVC. När du för ett snöre med en kula på sträcker han sig efter den, men greppar med tummen rakt mot handflatan. Dvs inget pincettgrepp. Det framkommer att han inte gör det hemma heller.

Tips: Rikshandboken-BHV Psykomotorisk utveckling

Vad säger Rikshandboken att du bör göra nu?

6002

Du arbetar som distriktsläkare och idag har du BVC-mottagning. En BVC-sköterska hämtar dig för en second opinion gällande blåmärken hos Maja, 4½ månad. Blåmärken liknade dessa:

Vad gör du som distriktsläkare nu?

6015

På BVC möter du denna fyraveckors pojke med föräldrar från Eritrea. Det är parets första barn fött efter en okomplicerad graviditet och förlossning. BVC-sköterska berättar att föräldrarna är lite osäkra på hur de ska ta hand om barnet men att allt ändå verkar gå bra. När du får se gossen noterar du genast en blå missfärgning av större delen av höger ben som på bilden nedan. Han verkar inte ha ont från benet när du palperar och du ser inga andra hudförändringar. Övrig status är helt utan anmärkning.

Vilken vidare handläggning är mest rimlig nu?

7642 På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus tycker du att pupillerna är olika stora. Du är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom han är mörkhyad. Tips: Rikshandboken – BHV Vad vill du göra? Välj det alternativ som passar bäst.
7676

Vilken beskrivning passar bäst in på ungdomars bio-psyko-sociala utveckling under de tidiga ungdomsåren (10 – 13/14 år)?

Tips: Schemat på hemsidan för Svensk förening för Ungdomsmedicin kompletterar boken men är inte nödvändigt för att lösa frågan.

7730

MRT-bilder som visar ett medulloblastom hos en 7-årig pojke. Patienten hade haft tilltagande kräkningar utan illamående 4-5 gånger/dag (framför allt på morgnarna) sedan 3 månader. Vidare hade pojken de senaste tre veckorna fått allt större balansproblem och även successivt tappat synen på bägge ögonen.

Huvudvärk som isolerat symtom orsakas som tidigare nämnts bara i undantagsfall av intrakraniell patologi. Det finns dock så kallade “röda flaggor” som innebär skäl att utreda med neuroradiologi.

Vad av följande är mest korrekt apropå utredning av ett barn med huvudvärk?

7758

Stjärnfråga! Ger inga poäng.

Dilsa är 6 månader gammal och har ännu inte lärt sig att vända runt. Föräldrarna har också noterat att Dilsa inte ger lika bra ögonkontakt som hennes storasyster gjorde som bebis.

Du träffar Dilsa första gången en eftermiddag på jouren. Hon har ätit dåligt och verkat missnöjd under några dagar. I förmiddags hade hon också några konstigheter för sig då hon böjde fram huvudet och krampade ihop i magen som att hon hade ont, för att sedan slå ut med armarna. Den rörelsen upprepades fler gånger. Nu när det hänt igen vid kl 15 kommer föräldrarna in akut.

Vid din undersökning av Dilsa är hon anfallsfri. Du noterar hudförändringar över ländryggen enligt bild 1 och på magen enligt bild 2.

Bild 1

Bild 2

Innan du går av jouren på kvällen får du EEG-svaret som visar tecken till hypsarytmi (bild 3) men också tecken till fokalitet på höger sida. Nästa eftermiddag får du höra att MR hjärna var avvikande.

Bild 3

Vilken diagnos är mest sannolik?

7834

Vid morgonens röntgenrond visas nedstående MR-hjärna upp. Barnet i fråga är en 6 årig pojke som tidigare utretts på grund av återkommande migränliknande episoder. I förrgår inkom pojken akut på grund av en febril krampepisod. Vidare nämns att barnet hade normalt laktat i morse. Du hör någon i rummet säga ”det kan väl inte vara MELAS?”, och du inser att du har hört den frågan ställas minst var tredje månad i 4,5 år men att du fortfarande aldrig har träffat ett barn med MELAS. Förtvivlat försöker du minnas vad du lärde dig i pediatrikcirkeln för att kunna säga något klokt.

MRI Flair MELAS
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 7138

Vad stämmer MINST när det gäller denna sällsynta men viktiga diagnos?

7856

Vilken är den i Sverige vanligaste orsaken till detta tillstånd?

7866

Du misstänker att barnet i förra frågan lider av ett kongenitalt tillstånd. De kroppsliga symtomen för detta tillstånd (t.ex. torr hud och torrt hår, förstoppning, låg hudtemperatur) blir mer alltmer uppenbara med tiden från födelsen men kan initialt vara subtila, varför sjukdomen kan undgå att upptäckas vid BB-undersökningen. Det gör dock inte så mycket eftersom majoriteten fångas av PKU-screening.

Efter bekräftad diagnos eftersträvas tidigt insatt behandling av dessa barn, framförallt mot bakgrund av en orsak. Vilken?

7870

Alva föddes med ett särpräglat utseende med mikrognati som mest framträdande drag, se bilden:

Hon visade sig ha matningssvårigheter och en bilateral hörselnedsättning.

Vilken är den troligaste orsaken till Alvas hörselnedsättning?

7876

Vilken mikroorganism är den troligaste orsaken till utslaget illustrerat på bilden?

7882

Du träffar en 2 månader gammal tidigare frisk flicka på din BVC-mottagning som har ett kliande utslag sedan 5 dagar som nu blivit mera ilsket rött varför flickans mor gärna vill att du ska titta på det. Flickans utslag är visat på bilden nedan.

Vilken behandling rekommenderar du?

7898

13 månader gamla Adrian kommer till akutmottagningen en fredag eftermiddag. Mor berättar att Adrian sedan spädbarnsåldern haft mycket besvär med atopisk eksem och föräldrarna smörjer så klart med mjukgörande och kortisonkräm vid behov.

Senaste veckan har eksemet återigen blivit sämre och igår noterade mor att gossen har fått nya hudförändringar runt ena ögat som hon först trodde var vattkoppor. Han har dock inte varit i kontakt med någon som haft vattkoppor senaste tiden och utslaget verkar göra mera ont än vad det kliar. Mor är mycket orolig över vad det kan vara då det inte verkar bli bättre trots att de hemma har smort intensivt med mjukgörande och kortison flera gånger dagligen.

Mor tycker också att Adrian har varit skrikig och missnöjd och ätit sämre under dagen. Hon har inte kollat någon temperatur, men tycker han har känts varm. Du undersöker Adrian och noterar detta hudutslag:

Vilken är den troligaste diagnosen? (För mer tydlig klinisk bild se även kap 15)

7960

Som du nu vet består normalt, adult hemoglobin (HbA) av 2 α-globinkedjor och 2 β-globinkedjor. Vid sicklecellssjukdom finns olika mutationer i genen som kodar för β-globin. Dubbel uppsättning av den typiska mutationen (HbSS) leder till sicklecellsanemi med omätbara nivåer av HbA medan personer med en kvarvarande, normal β-globingen (“sickle cell trait”) oftast är symtomfria. De senare har således inte sicklecellssjukdom men kan föra vidare mutationen till sina barn.

Vid “sickle β-talassemi” (HbS/β-talassemi) har β-globingenen från en förälder sickle-cellsmutationen medan genen från den andra föräldern har β-talassemi-mutationen. Även där blir resultatet liksom vid HbSS att inget normalt HbA kan bildas och den kliniska bilden liknar den vid sicklecellsanemi. En ytterligare variant som leder till klinisk sjukdom med något lägre allvarlighetsgrad är HbSC där den ena genen har den typiska sickle-cell-mutationen medan den andra genen för β-globin har en annan mutation (“HbC”).

Vid utredning kan man bestämma Hb-typen genom hemoglobinfraktionering (=Hb-elfores). I Sverige finns uppskattningsvis 100 personer med sicklecellssjukdom.

Vad är MINST sant beträffande sicklecellssjukdom?

7966

En kväll på barnakuten dyker en patient upp från vårdcentralens jourmottagning med följande remiss:

Frågeställning: Urosepsis? Akut nefritiskt syndrom?

Anamnes: 14-årig pojke av irakisk härkomst, tidigare frisk frånsett appendektomi för 1 år sedan. Sökte på sin VC för 4 dagar sedan p.g.a. miktionssveda utan feber eller allmänpåverkan. Han hade då 2+ för vita på urinsticka och fick ciprofloxacin på misstanke om UVI. Nu återkommer han då han sedan igår har fått feber 39 grader C, trötthet och mörk urin. CRP 12 mg/L. Tacksam er bedömning angående ovanstående diagnoser!

Du träffar Nizar, en blek och ganska medtagen pojke som bekräftar ovanstående historia. Han negerar miktionsbesvär men säger att urinen varit brunfärgad de senaste två dagarna. Hjärtat auskulteras med systoliskt blåsljud I2 dx och hög puls c:a 120 mg/L. Lungor ua frånsett viss takypne med andningsfrekvens 20/min. Buken är mjuk och utan palpömhet eller förstoring av lever eller mjälte vad du kan bedöma, dock viss ömhet över flankerna. Du tycker att pojken ser gul ut i ögonvitorna. Blodtryck 110/60 mm Hg.

I journalen läser du att han i samband med blindtarmsinflammationen för ett år sedan hade förhöjt B-LPK men normalt B-Hb på 138 g/L och TPK 320 x 109/L. Pappan kan inte berätta om någon hereditet som du finner relevant i sammanhanget.

Provsvar: SR 35 mm, CRP 18 mg/L, Hb 65 g/L, MCV 85 fL, LPK 18 x 109/L, TPK 370 x 109/L, retikulocyter 500 x 109/L, ASAT 1,2 µkat/L, ALAT 0,79 µkat/L, ALP 2,0 µkat/L, bilirubin 96 µmol/L, Na 145 mmol/L, K 4,2 mmol/L, krea 102 µmol/L, LD 31 µkat/L. U-sticka 1+ för vita, 3+ för röda och 2+ för proteiner, nitur neg.

Ytterligare utredning är förstås nödvändig, men vilken av följande differentialdiagnoser bedömer du just nu som mest sannolik?

7974

José är en 9-årig pojke med hemofili B vilket innebär en medfödd brist på koagulationsfaktor IX. Han har bedömts ha en lindrig form av sjukdomen.

Vad är mest korrekt beträffande Josés behandling?

8015

Portal hypertension (PH) är huvudsakligen orsakad av levercirros.

Vilket av följande symtom är INTE direkt kopplad till PH?

8028

Vid en BB-undersökning träffar du en nyfödd pojke med avvikande utseende på penis enligt bilden.

Föräldrarna är mycket oroliga över det hela och du besvarar deras frågor efter bästa förmåga. Ett av följande påståenden är INTE korrekt – vilket?
8031

Som skolläkare träffar du en 7-årig pojke som de senaste veckorna börjat klaga över obehag från förhuden samt smärta vid miktion. Föräldrarna menar att han tidigare har kunnat dra tillbaka förhuden men det är nu svårt. Pojken är prepubertal och penis ser ut som på bilden.

Vilken behandling är mest lämplig?

8051

Proteus mirabilis bildar ett ämne som ger ökad risk för njursten. Vilket?

8058 Proteus mirabilis bildar ett ämne som ger ökad risk för njursten. Vilket?
8064

För denna fråga behöver du slå upp sidan 3 (alternativ A) i riktlinjer för handläggning av UVI hos barn från Svensk Barnnefrologisk Förening:

UVI-riktlinjer – Urinvägsinfektion hos barn (alternativ B finns för de landsting som ej har DMSA-scint lättillgängligt).

Du träffar en 18 månaders flicka på mottagningen. Hon har feber 38,6 grader, ingen hosta, ingen snuva. Urinsticka 4+ vita, 1+ röda. CRP 65 mg/L. Krea 20 microgram/l. Äter och dricker bra. Du kontrollerar mot ovanstående pm, tar en urinodling, sätter in Ceftibuten 9 mg/kg 1 gång dagligen po.

Vilken utredning väljer du att gå vidare med?

8162 Här är en viktig fråga som rör sig utanför boken men som ändå får vara poänggivande. Socialstyrelsen kom under 2014 ut med en vägledning om hur plötslig spädbarnsdöd kan undvikas kring de råd som bör ges till föräldrar för att förebygga plötslig spädbarnsdöd. Rekommendationerna har mycket gemensamt med de som ges i Storbritannien (‘Back to sleep’ campaign). En del smärre skillnader finns dock också. Vilka är de svenska rekommendationerna, så som de formulerats av Socialstyrelsen? OBS: Kryssa i alla korrekta alternativ.
8172

Du har precis fått den något muttrande narkosjouren att acceptera att ta föregående patient till IVA, när nästa dåliga patient rullar in på jouren. Det är en en åttaårig flicka som plötsligt fått svårt att andas, urtikaria över hela ansiktet, kräkts, blivit blek.

Vitalparametrar: AF 40, Sat 85% på luft, Syst BT 70, Puls 140.
Du bestämer dig för att behandla som en anafylaktisk chock och ordinerar adrenalin (epinephrine) i.m.

Du tittar på en tillväxtkurva och gissar utifrån den att flickan väger ca 30kg.

För doser, se Internetmedicin – om anafylaxi

Vilken dos adrenalin ordinerar du?

8180

Det finns övertygande dokumentation som talar för att allergier ökat markant under de senaste decennierna i Sverige. Orsaken till denna ökning är inte klarlagd.

Vilken av följande åtgärder har (enligt kursboken) med stark evidens visat sig kunna minska sannolikheten att utveckla atopiska besvär hos riskindivider? Välj det alternativ som passar bäst.

Läs mer om Allergiförebyggande råd hos Rikshandboken-BHV.

8189

Pricktest (“skin prick testing”) används ofta vid utredningar av misstänk allergi.

Vad är mest korrekt beträffande denna metod?

8216
Medicinskt kol (“aktivt kol”) är ofta bra att ge vid förgiftningstillbud. Det binder till sig många ämnen, bland annat de flesta läkemedel, svamp- och växtgifter, och minskar därigenom upptaget i kroppen. Eftersom det är viktigt att ge kol så snart som möjligt bör man ha det hemma. Medicinskt kol kan köpas utan recept på apoteket. Kolet kan vid behov blandas med saft eller två teskedar socker för att få en tilltalande smak. (Källa: giftinformation.se)
Vid vilken av följande intoxikationer har medicinskt kol INTE effekt?
8219
Specialfråga!
Svaret på frågan finns ej att finna i boken utan hela internet är till ert förfogande men i första hand hänvisas till en sammanställning i läkartidningen 2014.
En 2-årig pojke, Kasper, kommer till akutmottagningen med sina föräldrar. Föräldrarna misstänker starkt att pojken svalt ner ett knappbatteri som suttit i hans favoritbok (“Bondens djur” som har bilder på djur och kan spela upp deras läten). De säger att batteriet mäter ca 10-15 mm i diameter. Han verkar inte ha reagerat på något vis och tycks nu må helt bra.
Vad är MEST sant av dessa påståenden?
8238

Tema barnmisshandel:

Som första land i världen förbjöd Sverige barnaga i och utanför hemmet år 1979. Därefter har ytterligare ett 40-tal länder stiftat liknande lagar. Under 2014 polisanmäldes i Sverige ca 19 000 fall av misshandel mot barn (<18 år). Av dessa gällde knappt 4 000 fall barn i åldern 0-6 år och knappt 10 000 fall barn 7-14 år.

Antalen anmälningar ökar från år till år sedan men detta beror förmodligen på en ökad anmälningsbenägenhet snarare än en faktisk ökning av barnmisshandel. Andelen misshandelsanmälningar som beskriver någon form av fysisk skada har minskat betydligt vilket kan ses som ett tecken på en ökad anmälningsbenägenhet även vid lindrigare fysiskt trauma (källa: BRÅ.se – Barnmisshandel). Samtidigt kan man utgå från att det finns ett betydande mörkertal där många fall av barnmisshandel aldrig kommer till rättsväsendets kännedom. Nästan var femte gymnasieelev uppger att hen utsatts för kroppslig bestraffning någon gång under uppväxtåren, 4% säger sig har blivit slagna med tillhyggen, 1% ofta (källa: Internetmedicin – Barnmisshandel).

Barnmisshandel och vanvård förekommer i alla kulturer, folkgrupper och samhällsklasser. På gruppnivå kan man dock hitta faktorer som ökar sannolikheten för att ett barn ska vara utsatt.

Vilket av följande nämner boken INTE som en riskfaktor för barnmisshandel?

8260 Tema barnmisshandel med diffdiagnoser: På BB ska du göra en rutinmässig spädbarnsundersökning av en 48 timmar gammal pojke med föräldrar från Eritrea. Det är parets första barn fött efter en okomplicerad graviditet och förlossning. Barnmorskan berättar att föräldrarna är lite osäkra på hur de ska ta hand om barnet men att allt ändå verkar gå bra. När du får se gossen noterar du genast en blå missfärgning av större delen av höger ben som på bilden nedan. Han verkar inte ha ont från benet när du palperar och du ser inga andra hudförändringar. Övrig status är helt utan anmärkning. Vilken vidare handläggning är mest rimlig nu?
8276

Dina vänner, för omväxlings skull inte sjukvårdspersonal, är på semesterresa i Spanien och de ringer hem till dig med en brådskande fråga. Lillkillen Theo, ett år gammal, har blivit sjuk med kräkningar, diarré och feber. Han har inte börjat i förskolan än så föräldrarna var inte beredda på detta.

Föräldrarna undrar om de behöver uppsöka sjukhus. De har ju hört att man kan bli smittad av mördarbakterier på utländska sjukhus, något de helst vill undvika. De gör så gott de kan med vätskeersättning och tycker att det går ganska bra. Theo kissar dock mindre än vanligt i blöjan, det märktes särskilt på nattblöjan som knappt alls var blöt. Han är ledsen och protesterar ibland mycket när de försöker spruta vätskeersättning i munnen på honom. Du frågar vidare om hudfärgen och försöker lotsa dem till att bedöma kapillär återfyllnad. Det verkar som om hudfärgen är som vanligt och att kapillär återfyllnad är 2 sekunder. Händer och fötter är varma. De räknar pulsen i överarmen (som de faktiskt lyckas hitta!) till 90 slag på 30 sekunder. Andningen tycker de är lite snabbare än vanligt men det har de noterat förr när han har feber.

Du försöker baserat på detta uppskatta om Theo är uttorkad och i så fall hur omfattande uttorkningen är.
Detta PM från region Östergötland kan vara till god hjälp, men titta gärna på ditt lokala PM.

Vilken är den rimligaste uppskattningen av Theos uttorkningsgrad?

8280

13 år gamla Omar har ont i magen, särskilt i nedre högra kvadranten. Han har sedan en tid riktigt lös avföring och får gå upp ett par gånger nattetid. Jobbigast är det att komma iväg till skolan på morgonen, ibland får han vända tillbaka hemåt för att gå på toaletten. På eftermiddagarna är han ofta så trött att han somnar efter skolan. Den sista tiden har han till och med vägrat att gå till fotbollsträningen.

På akuten, där du träffar Omar, tas ett par snabbtester: Hb är 102 g/L och CRP 76 mg/L, när CRP kom tog hon också temperaturen som var 37,9 °C.

När man undersöker mun och svalg noteras detta kullerstensmönster i munslemhinnan.

Vad har mest sannolikt drabbat Omar?

8292 Bilden visar en 8 dagar gammal gosse som insjuknade med aktuella utslag vid 6 dagars ålder. Mamman hade mått dåligt några dagar före förlossningen, med feber och utslag liknande barnets aktuella utslag fast mildare. Vilket alternativ uppskattar bäst mortalitetsrisken för barnet?
8308 Ponera att du träffar denna glada bebis på din BVC eftersom föräldrarna vill höra din åsikt om födelsemärket hen har i ansiktet. Du känner igen den stora, röda hudförändringen som nevus flammeus (=portvinsfläck eller eldsmärke). Du får höra att barnet är varit friskt, mår bra och växer som förväntat. Vid undersökning finner du inget avvikande i övrigt. Utifrån det tydliga födelsemärket, vilket av nedanstående alternativ bör i första hand övervägas beträffande framtida handläggning inom sjukvården? Obs: för att hitta rätt svar kan man även behöva läsa i andra kapitel i boken.
8373

Annars frisk treåring med feber, snuva, hosta och ont i öronen sedan två dagar. Ej bifasiskt feberförlopp. Tämligen opåverkat allmäntillstånd. Rodnad i svalget. Slembiljud på lungorna. Otoskopi visar bilateralt rodnade trumhinnor. Ingen svullnad/ömhet över masteoidider (bakom örat).

Vilken behandling är mest korrekt enligt svenska riktlinjer? Se länk.
http://strama.se/behandlingsrekommendationer

8669

Dina vänner, för omväxlings skull inte sjukvårdspersonal, är på semesterresa i Spanien och de ringer hem till dig med en brådskande fråga. Lillkillen Theo, ett år gammal, har blivit sjuk med kräkningar, diarré och feber. Han har inte börjat i förskolan än så föräldrarna var inte beredda på detta.

Föräldrarna undrar om de behöver uppsöka sjukhus. De har ju hört att man kan bli smittad av mördarbakterier på utländska sjukhus, något de helst vill undvika. De gör så gott de kan med vätskeersättning och tycker att det går ganska bra. Theo kissar dock mindre än vanligt i blöjan, det märktes särskilt på nattblöjan som knappt alls var blöt. Han är ledsen och protesterar ibland mycket när de försöker spruta vätskeersättning i munnen på honom. Du frågar vidare om hudfärgen och försöker lotsa dem till att bedöma kapillär återfyllnad. Det verkar som om hudfärgen är som vanligt och att kapillär återfyllnad är 2 sekunder. Händer och fötter är varma. De räknar pulsen i överarmen (som de faktiskt lyckas hitta!) till 90 slag på 30 sekunder. Andningen tycker de är lite snabbare än vanligt men det har de noterat förr när han har feber.

Du försöker baserat på detta uppskatta om Theo är uttorkad och i så fall hur omfattande uttorkningen är.
Detta PM från region Östergötland kan vara till god hjälp, men titta gärna på ditt lokala PM.

Vilken är den rimligaste uppskattningen av Theos uttorkningsgrad?

8673

I samband med att fyraårige Viktor hade en infektion och sökte på akuten tog en klåfingrig (?) underläkare ett B-Hb. Detta visade sig vara 99 g/L. När ni nu ses på mottagningen visar ett snabbtest att B-Hb ligger kvar på samma nivå. Därför lägger du till lite prover på det temat.

Om du ska välja prov för att styrka sannolikhet eller kraftigt minska sannolikhet för celiaki, vilken kombination väljer du då?

För att svara på frågan behöver du titta på flödesscheman på Barnläkarföreningens hemsida: Nationellt vårdprogram för celiaki, sid. 3-4.

8679 13 år gamla Omar har ont i magen, särskilt i nedre högra kvadranten. Han har sedan en tid riktigt lös avföring och får gå upp ett par gånger nattetid. Jobbigast är det att komma iväg till skolan på morgonen, ibland får han vända tillbaka hemåt för att gå på toaletten. På eftermiddagarna är han ofta så trött att han somnar efter skolan. Den sista tiden har han till och med vägrat att gå till fotbollsträningen. På akuten, där du träffar Omar, tas ett par snabbtester: Hb är 102 g/L och CRP 76 mg/L, när CRP kom tog hon också temperaturen som var 37,9 °C. När man undersöker mun och svalg noteras detta kullerstensmönster i munslemhinnan. Vad har mest sannolikt drabbat Omar?
8683

Du noterar ett blåsljud på ett 1-årigt barn vid rutinkontroll på BVC och försöker gradera det enligt den vedertagna skalan 1-6.

Efter viss tvekan bestämmer du dig för grad 3, vilket innebär:

(Tips: Se Internetmedicin om blåsljud)

8686 En sen majkväll stiger du in i akutrummet och ser där en 5-årig afebril patient som vill sitta upp i sängen och som ser orolig ut. Hen tar ytliga andetag med utspänd bröstkorg och spänner tydligt mm. sternocleidomastoideus. När du lyssnar hör du ett förlängt exspirium. Perkussionstonerna över lungorna är hyperresonanta utan dämpningar. Vilken diagnos stämmer bäst in på beskrivningen ovan?
8704

På BB vid spädbarnsundersökningarna träffar du 2 dygn gamla Ibrahim. Han ser väldigt fin ut överlag men vid undersökning av ögon i genomfallande ljus tycker du att pupillerna är olika stora. Du är också fundersam över om inte ena pupillreflexen är dimmig men kanske är det svårt att avgöra eftersom han är mörkhyad.

Tips: Rikshandboken – BHV

Vad vill du göra? Välj det alternativ som passar bäst.

8775

I denna fråga rekommenderas läsning av boken men framför allt riktlinjerna för hypotermibehandling i Sverige.

En fullgången pojke har lagts in på neonatalavdelningen efter ett urakut kejsarsnitt pga patologiskt CTG. Pojken behövde ventileras i 27 minuter innan spontanandning etablerades. Apgar blev 1 – 2 – 3. Navelsträngs-pH från artär var 6,63.

Vid 1 timmes ålder är pojken helt slapp och reagerar inte vid beröring. Du befinner dig på en enhet med full tillgång till neonatal intensivvård.

Vilket är nu den mest optimala handläggningen enligt svenska riktlinjer?

8828 Under en BB-rond träffar du ett barn som ser ut som på bilden nedan.   Vad är den mest sannolika genetiska mekanismen bakom barnets kromosomavvikelse?
8832 Samma dag på BB-ronden dyker det upp ytterligare ett barn med avvikande utseende. Tack vare att du har gjort Pediatrikcirkeln får de svullna händerna och fötterna dig att direkt tänka på en annan kromosomavvikelse, vilken?
8836

Melissa, mamma till Willow 4 år, berättar:
Redan från födseln hade hon svårt att få i sig mat, failure to thrive som de säger, utvecklingsförseningar och jättedåliga tänder som hon till och med tappade sen. Hon har haft jättemånga lunginflammationer och öronproblem, hon har andningssvårigheter även när hon är frisk och har sömnapné och en submukös gomspalt. Hon är nästan blind.

Jag fick veta för två månader sedan att min dotter har DiGeorge. Innerst inne har jag hela tiden vetat att något var fel, men det är ändå förkrossande att ha fått beskedet…

I Sverige föds årligen ungefär 25 barn per 100 000 med DiGeorge syndrom som också är känt som VCFS (velokardiofacialt syndrom) och CATCH 22. Numer används dock helst benämningen 22q11. Hittills har 300-400 personer fått diagnosen.


Här är en bild från en fluorescerande in situ-hybridisering (FISH) på genmaterial från ett barn med diagnosen. ARSA är markör för kromosom 22 och TUPLE är markör för just 22q11.2.

Vilken typ av genetisk avvikelse ligger bakom sjukdomen?

8839 Flickan på bilden kan ha drabbats av “uniparental imprinting” gällande kromosom 15q11-13, där hon i så fall skulle ha fått två kopior från fadern och ingen från modern. Vilket syndrom stämmer bäst in på bilden?
8845 Olika typer av mutationer kan som bekant ge upphov till olika ärftlighetsmönster. Det typiska för sjukdomar med den typ av mutation som efterfrågas här är att de för varje generation ger en allvarligare symtombild och debuterar i allt yngre åldrar. Ledtråd: Killen på bilden har en sjukdom som orsakas av denna typ av mutation. Vilken typ av mutation gäller det?
8848   Vilken ärftlighetsgång stämmer bäst in på bilden?
8867

Bakjoursfall 1A:1 av John Terlinder

Du är bakjour. Primärjouren ringer kl 23.00.

S: Pojke 8 år gammal. Ramlat av sin mountainbike. Dessutom misstänkta vattkoppor och immunsuppressiva läkemedel. Ska jag sätta in aciclovir?

B: JIA sedan barndomen. Står sedan lång tid tillbaka på metoject och humira. Vårdades inneliggande för cirka 1 år sedan pga vattkoppor. Fick då aciklovir i.v. Idag mountainbiketävling. Ramlade av cykeln i samband med ett hopp. Svimmade ej. När föräldrarna sprang fram och undersökte henne noterade de misstänkta vattkoppsutslag på magen. Då de blivit uppmanade att alltid söka vid feber/misstänkta utslag söker de nu.

A: Pojken mår bra. Ingen feber. Utslag 15-20 st på magen, mycket vattkoppsmisstänkta, olika storlek, någon med papel, andra utan. Jag skickar en bild. Ömmar över ryggen och höften där han slog i vid fallet.

Bild på utslagen. (Courtesy of Joseph G. Morelli, MD.)

R: Vad tycker du? Ska jag sätta in aciklovir den här gången också? Eller är han immun? Behöver han läggas in?

8880

Ungefär såhär såg CT:n ut (https://radiopaedia.org/?lang=us).

CT buk med iv kontrast

Ingen tidigare undersökning för jämförelse.

Både höger och vänster njure har avvikande utseende med områden med hög attenuering på som mest runt 350 HU, vilket är mer än kontrastattenueringen som mäter omkring 160 HU. Förändringarna är belägna framför allt i mellersta delen av höger njure men är mindre och mer utspridda i hela vänster njure men har inte uppenbart utseende som parenkymskada utan snarare förkalkningar. Inga hållpunkter för kapselskada eller perirenal retning. Såväl njurartärer som njurvener har ordinär kontrastfyllnad. Ingen fri vätska/blod i övre delen av buken. Ingen uppenbar parenkymskada i lever, mjälte eller pankreas. I levern i anslutning till ventrala delen av ligamentum falciforme finns ett centimeterstort lågattenuerande område vilket vanligtvis denna lokalisation brukar bero på fokal fettinlagring. Ingen fri gas i buken. Det finns små mängder fri vätska i lilla bäckenet. Ingen skelettskada inom undersökta delar av skelettet. Inga förändringar inom nedre delen av lungorna.

-Oklara högattenuerande förändringar i båda njurarna, lite fri vätska, omkontroll i första hand med CT BÖS lågdos föreslås under morgondagen.

Vad gör du som bakjour nu?

8894 Oscar är en tre år gammal, genomsnittligt byggd pojke som klättrat upp på en kökspall och vält ner en gryta kokande sylt över sig. Han förs av sina panikslagna föräldrar genast in till akutmottagningen där kirurgjouren träffar honom. Du har kallats till akutrummet som barnmedicinsk konsult. Pojkens gallskriker och du bedömer att inget är uppenbart avvikande beträffande luftvägar, andning och cirkulation. Brännskadornas utbredning visas på bilden nedan. Du ser utbredda blåsbildningar och vissa bleka områden. Intravenösa infarter sätts och iv morfin ges. Kirurgjouren ber nu dig ta ansvar för vätskebalansen. Du drar dig till minnes Parklandformeln för vätskebehandling det närmaste dygnet efter en större brännskada. Enligt denna kan det extra vätskebehovet i mL de första 24 h efter en brännskada uppskattas till: 4 mL x vikt i kg x procenttalet yta som har brännskada grad 2-3. Av denna volym ska hälften ges de första 8 h och hälften ges de följande 16 h. Som exempel ska alltså en patient som väger 30 kg och har andra gradens brännskador över 14 % av kroppen ha 4 mL/kg x 30 kg x 14 = 1680 mL vätska under det första dygnet (i tillägg det basala vätskebehovet!). Vilken ordination är mest rimlig till Oscar för det första dygnet?
8901

Specialfråga!

Svaret på frågan finns ej att finna i boken utan hela internet är till ert förfogande men i första hand hänvisas till en sammanställning i läkartidningen 2014.

En 2-årig pojke, Kasper, kommer till akutmottagningen med sina föräldrar. Föräldrarna misstänker starkt att pojken svalt ner ett knappbatteri som suttit i hans favoritbok (“Bondens djur” som har bilder på djur och kan spela upp deras läten). De säger att batteriet mäter ca 10-15 mm i diameter. Han verkar inte ha reagerat på något vis och tycks nu må helt bra.

Vad är MEST sant av dessa påståenden?

8906

Vid en BB-undersökning träffar du en nyfödd pojke med avvikande utseende på penis enligt bilden.

Föräldrarna är mycket oroliga över det hela och du besvarar deras frågor efter bästa förmåga.

Vilket av följande påståenden är MINST korrekt?

8916  

Socialstyrelsen uppskattar att 2000 – 3000 omskärelser av pojkar görs årligen i Sverige, de allra flesta av religiösa/kulturella skäl. Omskärelse av pojkar är reglerat i Omskärelselagen (2001:499) och tillåts om det utförs av legitimerad läkare med smärtstillning och god hygien. Om medicinska skäl saknas får föräldrarna i de flesta landsting själva betala för ingreppet. Pojkar under två månader kan omskäras av personer som fått särskilt tillstånd av Inspektionen för vård och omsorg, men legitimerad sjuksköterska måste då närvara för att ombesörja smärtlindring och god hygien. Svenska läkaresällskapet utredde frågan ur ett etiskt perspektiv 2011 och kom med ett uttalande där man bland annat skriver att “Det finns skäl att avvakta med ett sådant ingrepp tills barnet själv kan samtycka till åtgärden”. (Källa: Rikshandboken BHV).

Vilket av följande är en medicinsk kontraindikation till omskärelse av pojkar?

8960
Bakjoursfall Grupp A 3:5 Barnet svarar på stesolid. Anamnes från föräldrarna: Helt frisk sedan tidigare. Ingen krampsjukdom. Kanske lite oftare sjuk sista tiden än sina syskon vid samma ålder. Igår kväll feber – men inte så hängig- de misstänkte öronen igen. Kontrollerar nackstelhet – ingen nackstelhet föreligger. (noterar dock på monitorn att pulsen ökar när vi manipulerar nacken). Pupiller likstora. Reagerar på ljus – men kanske lite trögt. Plötsligt böjer barnet nacken/ryggen bakåt och sträcker på armar/ben och stönar. Börjar sedan krampa igen, denna gång med övervikt vänster arm. Vad gör du som bakjour nu?
8999 Under din randning i neonatologi går du ofta BB-rond och får således många frågor av barnmorskarna angående nyförlösta barn. Mitt i din BB-rond blir du uppringd av en barnmorska angående ett barn som nu är en timme gammalt. Barnets mor har en hepatit B-infektion och vid screening under graviditeten var hon positiv för HBsAg och HBeAg. Barnmorskan undrar vilken profylax barnet ska ha. Du har redan läst på alla BB-pm och svarar kontant att barnet ska få … eehh hur var det nu? Vilket av nedanstående handläggningsalternativ är bäst för barnet ifråga? (För att svara på denna fråga hävisar vi till svenska riktlinjer då det skiljer sig en del från UK: Rikshandboken BHV – Hepatit B monovalent vaccin).
9029

Stjärnfråga!

Du är primärjour på ett länsdelssjukhus en lördag kväll och blir kallad till förlossningen på grund av en sugklocka. Barnets mor är en ensamstående asylsökande från Syrien som höggravid kom till Sverige för två veckor sedan. Det finns inga uppgifter om hur graviditeten har varit, men barnet beräknas vara fullgånget och CTG har sett normalt ut. Mor uppger sig vara frisk. Barnet skriker direkt vid framfödandet, men du noterar snabbt att det har ett avvikande utseende (var god se länken: https://www.youtube.com/watch?v=Ng86YiVzIp8). Modern ser mycket orolig ut och vågar inte ta barnet i famnen. Du ber bakjouren komma in, men vet att detta kan dröja upp till 30 minuter.

Vilket av följande alternativ beskriver mest korrekta åtgärder för barnet i fråga?

9036

För att svara på denna fråga ska du följa PM om neonatal hypoglykemi på Barnläkarföreningens hemsida, länken finns nedan.

Du är nu jourhavande (oerhört rutinerad primärjour efter alla dessa år) på natten när en sköterska från neonatalavdelningen ringer om ett barn med låga blodsocker. Lisa, din gamla patient från diabetesmottagningen, har nu blivit 24 år och har tidigare under dagen fött fram en storvuxen men till synes välmående gosse. Gossens plasmaglukos sjönk trots tidig tillmatning och sockret håller sig nu omkring 2,2 mmol/L trots maximalt uppskruvat glukosdropp enligt Vårdprogram Neonatal Hypoglykemi – Barnläkarföreningen.se.

Du börjar fundera över möjliga orsaker till neonatal hypoglykemi och dess behandling, och tror ffa på hyperinsulinism som orsak. I denna situation kan man kunna använda ett läkemedel som dels hämmar insulinfrisättningen, men även stimulerar katekolaminfrisättningen.

Vilket är det lämpligaste läkemedlet i detta fall?

9039

Denna flicka har följande provsvar:
P-Kalcium 2,0 mmol/L (2,32-2,67)
P-Fosfat 2,24 mmol/L (1,35-2,03)
P-PTH 6,8 pmol/L (1,6-6,9)

Vilken av nedanstående diagnoser är troligast?

9044

Thijs är 10 dagar gammal. Född i fullgången tid. Födelsevikt 3860 g.

Tilltagande kräkningar senaste dygnen. Vid inkomsten till barnakuten är han blek, slapp och svårväckt. Kapillär återfyllnad 4 s. Temp 37,2. Insjunken fontanell. Vikt 3200 g. CRP = 8 mg/L. P-Glukos = 1,2 mmol/L. Na = 129 mmol/L.

Du börjar bedöma enligt ABCD. Tänker differentialdiagnostiskt brett; ger vätska, glukos, letar efter blåsljud och ljumskpulsar. Då sepsis är den mest sannolika diagnosen ordinerar du antibiotika snarast.

Barnet är fortsatt lika påverkat efter västke och glukosboulus. Inget blåsljud. Du undrar nu om det möjligen kan vara ditt första fall av CAH. Sagt och gjort, du ordinerar Solu-Cortef 5-10 mg/kg iv. Som genom ett mirakel piggar barnet på sig efter bara någon minut. Du kastar dig över följande PM: VGR Congenital Adrenal Hyperplasia för att läsa på om fortsatt handläggning.

Nu funderar du på mekanismen. Vilken mineralkortikoid var mest sannolikt sänkt och orsakade det låga natriumet?

Mineralkortikoid = steroidhormon med betoning på påverkan på mineralerna i kroppen, ffa natrium.

Glukokortikoid/corticosteroid = steroidhormon med betoning på påverkan av inflammation, glukosmobilisering etc. Se fig 26.11 i boken.

9066

Dilsa är 6 månader gammal och har ännu inte lärt sig att vända runt. Föräldrarna har också noterat att Dilsa inte ger lika bra ögonkontakt som hennes storasyster gjorde som bebis.

Du träffar Dilsa första gången en eftermiddag på jouren. Hon har ätit dåligt och verkat missnöjd under några dagar. I förmiddags hade hon också några konstigheter för sig då hon böjde fram huvudet och krampade ihop i magen som att hon hade ont, för att sedan slå ut med armarna. Den rörelsen upprepades fler gånger. Nu när det hänt igen vid kl 15 kommer föräldrarna in akut.

Vid din undersökning av Dilsa är hon anfallsfri. Du noterar hudförändringar över ländryggen enligt bild 1 och på magen enligt bild 2.

Bild 1
Bild 1
Bild 2
Bild 2

Innan du går av jouren på kvällen får du EEG-svaret som visar tecken till hypsarytmi (bild 3) men också tecken till fokalitet på höger sida. Nästa eftermiddag får du höra att MR hjärna var avvikande.

Bild 3
Bild 3

Vilken diagnos är mest sannolik?

9313

En sen majkväll stiger du in i akutrummet och ser där en 5-årig afebril patient som vill sitta upp i sängen och som ser orolig ut.

Hen tar ytliga andetag med utspänd bröstkorg och spänner tydligt mm. sternocleidomastoideus. När du lyssnar hör du ett förlängt exspirium. Perkussionstonerna över lungorna är hyperresonanta utan dämpningar.

Vilken diagnos stämmer bäst in på beskrivningen ovan?

9326

Alva föddes med ett särpräglat utseende med mikrognati som mest framträdande drag, se bilden:

Hon visade sig ha matningssvårigheter och en bilateral hörselnedsättning.

Vilken är den troligaste orsaken till Alvas hörselnedsättning?
(Se även kapitel 11 i boken)

9334

Här är en viktig fråga som rör sig utanför boken men som ändå får vara poänggivande.

Socialstyrelsen har under 2014 kommit ut med Nya rekommendationer kring de råd som bör ges till föräldrar för att förebygga plötslig spädbarnsdöd.

Rekommendationerna har mycket gemensamt med de som ges i Storbritannien (‘Back to sleep’ campaign). En del smärre skillnader finns dock också.

Vilka är de svenska rekommendationerna, så som de formulerats av Socialstyrelsen?

Kryssa i alla korrekta alternativ.

9335

Du har precis fått den något muttrande narkosjouren att acceptera att ta föregående patient till IVA, när nästa dåliga patient rullar in på jouren. Det är en en åttaårig flicka som plötsligt fått svårt att andas, urtikaria över hela ansiktet, kräkts, blivit blek.

Vitalparametrar: AF 40, Sat 85% på luft, Syst BT 70, Puls 140.
Du bestämer dig för att behandla som en anafylaktisk chock och ordinerar adrenalin (epinephrine) i.m.

Du tittar på en tillväxtkurva och gissar utifrån den att flickan väger ca 30kg.

För doser, se Internetmedicin – om anafylaxi

Vilken dos adrenalin ordinerar du?

9340
Specialfråga!
Svaret på frågan finns inte att hitta i boken utan hela internet är till ert förfogande, men i första hand hänvisas till en sammanställning i Läkartidningen 2014.
En 2-årig pojke, Kasper, kommer till akutmottagningen med sina föräldrar. Föräldrarna misstänker starkt att pojken svalt ner ett knappbatteri som suttit i hans favoritbok (“Bondens djur” som har bilder på djur och kan spela upp deras läten). De säger att batteriet mäter ca 10-15 mm i diameter. Han verkar inte ha reagerat på något vis och tycks nu må helt bra.
Vad är MEST sant av dessa påståenden?
9342

Tema Barnmisshandel.

Som första land i världen förbjöd Sverige barnaga i och utanför hemmet år 1979. Därefter har ytterligare ett 40-tal länder stiftat liknande lagar. Under 2014 polisanmäldes i Sverige ca 19 000 fall av misshandel mot barn (<18 år). Av dessa gällde knappt 4 000 fall barn i åldern 0-6 år och knappt 10 000 fall barn 7-14 år.

Antalen anmälningar ökar från år till år sedan men detta beror förmodligen på en ökad anmälningsbenägenhet snarare än en faktisk ökning av barnmisshandel. Andelen misshandelsanmälningar som beskriver någon form av fysisk skada har minskat betydligt vilket kan ses som ett tecken på en ökad anmälningsbenägenhet även vid lindrigare fysiskt trauma (källa: BRÅ.se – Barnmisshandel). Samtidigt kan man utgå från att det finns ett betydande mörkertal där många fall av barnmisshandel aldrig kommer till rättsväsendets kännedom. Nästan var femte gymnasieelev uppger att hen utsatts för kroppslig bestraffning någon gång under uppväxtåren, 4% säger sig har blivit slagna med tillhyggen, 1% ofta (källa: Internetmedicin – Barnmisshandel).

Barnmisshandel och vanvård förekommer i alla kulturer, folkgrupper och samhällsklasser. På gruppnivå kan man dock hitta faktorer som ökar sannolikheten för att ett barn ska vara utsatt.

Vilket av följande nämner boken INTE som en riskfaktor för barnmisshandel?

9345 Tema Barnmisshandel med diffdiagnoser: På BB ska du göra en rutinmässig spädbarnsundersökning av en 48 timmar gammal pojke med föräldrar från Eritrea. Det är parets första barn fött efter en okomplicerad graviditet och förlossning. Barnmorskan berättar att föräldrarna är lite osäkra på hur de ska ta hand om barnet men att allt ändå verkar gå bra. När du får se gossen noterar du genast en blå missfärgning av större delen av höger ben som på bilden nedan. Han verkar inte ha ont från benet när du palperar och du ser inga andra hudförändringar. Övrig status är helt utan anmärkning.   Vilket vidare handläggning är mest rimlig nu?
9348 Bilden visar en 8 dagar gammal gosse som insjuknade med aktuella utslag vid 6 dagars ålder. Mamman hade mått dåligt några dagar före förlossningen, med feber och utslag liknande barnets aktuella utslag fast mildare. Vilket alternativ uppskattar bäst mortalitetsrisken för barnet?
9349

Nu är det vargtimmen, larmet går igen. Du som neosköterska och primärjouren beger er till förlossningen där en långdragen förlossning i fullgången tid fick avslutas med yttre kompression. Barnet var taget och barnmorskan tryckte på neonatallarmet.

Barnmorskan har torkat av barnet när ni kommer. Det är en fullgången flicka som som ger några försiktiga gnyenden ifrån sig och börjar dra några egna andetag. Vid 1 minuts ålder kopplar ni upp barnet, saturationen är då svårmätbar på runt 55 %, pulsen runt 100-120/min. Du ser att pappan oroligt tittar på det toppiga huvudet. Själv noterar du att flickan har en fyrfingerfåra i vänster hand men du väljer att inte fokusera på det just nu.

Primärjouren sätter Neopuffen över barnets näsa och mun utan att täcka för ventilen med fingret varpå flickans andning blir mer regelbunden. Vid tre minuter, då pulsen är uppe på 150-180/min, har saturationen blott stigit till 75%. Pappan har nu börjat titta på den blinkande, pipande övervakningsskärmen.

Läs på även på neohlrutbildning.se: Hjärt-lungräddning av nyfödda barn

Vilken åtgärd (förutom att hålla barnet varmt, att stimulera det lagom och att kontinuerligt bedöma det) är mest rimlig att fortsätta med nu?

9350 Ponera att du träffar denna glada bebis på din BVC eftersom föräldrarna vill höra din åsikt om födelsemärket hen har i ansiktet. Du känner igen den stora, röda hudförändringen som nevus flammeus (=portvinsfläck eller eldsmärke). Du får höra att barnet är varit friskt, mår bra och växer som förväntat. Vid underökning finner du inget avvikande i övrigt. Utifrån det tydliga födelsemärket, vilket av nedanstående alternativ bör i första hand övervägas beträffande framtida handläggning inom sjukvården? Obs, för att hitta rätt svar kan du även behöva läsa i andra kapitel i boken.
9367

Dina vänner, för omväxlings skull inte sjukvårdspersonal, är på semesterresa i Spanien och de ringer hem till dig med en brådskande fråga. Lillkillen Theo, ett år gammal, har blivit sjuk med kräkningar, diarré och feber. Han har inte börjat i förskolan än så föräldrarna var inte beredda på detta.

Föräldrarna undrar om de behöver uppsöka sjukhus. De har ju hört att man kan bli smittad av mördarbakterier på utländska sjukhus, något de helst vill undvika. De gör så gott de kan med vätskeersättning och tycker att det går ganska bra. Theo kissar dock mindre än vanligt i blöjan, det märktes särskilt på nattblöjan som knappt alls var blöt. Han är ledsen och protesterar ibland mycket när de försöker spruta vätskeersättning i munnen på honom. Du frågar vidare om hudfärgen och försöker lotsa dem till att bedöma kapillär återfyllnad. Det verkar som om hudfärgen är som vanligt och att kapillär återfyllnad är 2 sekunder. Händer och fötter är varma. De räknar pulsen i överarmen (som de faktiskt lyckas hitta!) till 90 slag på 30 sekunder. Andningen tycker de är lite snabbare än vanligt men det har de noterat förr när han har feber.

Du försöker baserat på detta uppskatta om Theo är uttorkad och i så fall hur omfattande uttorkningen är.
Detta PM från region Östergötland kan vara till god hjälp, men titta gärna på ditt lokala PM.

Vilken är den rimligaste uppskattningen av Theos uttorkningsgrad?

9368

13 år gamla Omar har ont i magen, särskilt i nedre högra kvadranten. Han har sedan en tid riktigt lös avföring och får gå upp ett par gånger nattetid. Jobbigast är det att komma iväg till skolan på morgonen, ibland får han vända tillbaka hemåt för att gå på toaletten. På eftermiddagarna är han ofta så trött att han somnar efter skolan. Den sista tiden har han till och med vägrat att gå till fotbollsträningen.

På akuten, där du träffar Omar, tas ett par snabbtester: Hb är 102 g/L och CRP 76 mg/L, när CRP kom tog hon också temperaturen som var 37,9 °C.

När man undersöker mun och svalg noteras detta kullerstensmönster i munslemhinnan.

Vad har mest sannolikt drabbat Omar?

9377

Det finns övertygande dokumentation som talar för att allergier ökat markant under de senaste decennierna i Sverige. Orsaken till denna ökning är inte klarlagd.

Vilken av följande åtgärder har (enligt kursboken) med stark evidens visat sig kunna minska sannolikheten att utveckla atopiska besvär hos riskindivider? Välj det alternativ som passar bäst.

Läs mer om Allergiförebyggande råd hos Rikshandboken-BHV.

9379

Pricktest (“skin prick testing”) används ofta vid utredningar av misstänk allergi.

Vad är mest korrekt beträffande denna metod?

 
9382

Titta på filmerna och försök att beskriva och bedöma barnens andningsarbete. Ser du vilka som har jugulära indragningar, bukandning, subcostala indragningar, intercostala indragningar, tachypne, head bobbing, användning av accessoriska andningsmuskler? Vilka av barnen är akut allvarligt påverkade?

Frågan ger inga poäng, men det är mycket värdefullt att titta igenom filmerna och försöka tänka kring hur du skulle bedöma barnen. När du skickar in testet, så får du i feed-backen Barnläkare John Terlinders förslag till bedömning av andningsarbetet i varje film.

Film 1. Fundera – Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete vid en rapport?

9383 Film 2. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?
9384 Film 3. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?
9385 Film 4. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?
9386 Film 5. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?
9387 Film 6. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?
9388 Film 7. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?
9389 Film 8. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?
9391

Du står i triagen på akuten:
Annars frisk treåring med feber, snuva, hosta och ont i öronen sedan två dagar. Ej bifasiskt feberförlopp. Tämligen opåverkat allmäntillstånd. Rodnad i svalget. (Om du lyssnar med stetoskop hör du ofarliga slembiljud på lungorna). Otoskopi visar bilateralt rodnade trumhinnor. Ingen svullnad/ömhet över masteoidider (bakom örat).

Vilken behandling är mest korrekt enligt svenska riktlinjer?

Se strama.se/behandlingsrekommendationer

9412 Proteus mirabilis bildar ett ämne som ger ökad risk för njursten. Vilket?
9415

För denna fråga behöver du slå upp sidan 3 (alternativ A) i riktlinjer för handläggning av UVI hos barn från Svensk Barnnefrologisk Förening: Urinvägsinfektion hos barn (alternativ B finns för de landsting som ej har DMSA-scint lättillgängligt).

Du och din primärjour träffar en 18 månaders flicka på mottagningen. Hon har feber 38,6 grader, ingen hosta, ingen snuva. Urinsticka 4+ vita, 1+ röda. CRP 65 mg/L. Äter och dricker bra. Du kontrollerar mot ovanstående pm, tar en urinodling, läkaren sätter in Ceftibuten 9 mg/kg 1 gång dagligen po.

Vilken utredning är enligt PM:t rimligt att gå vidare med?

9418

Vid en BB-undersökning träffar du en nyfödd pojke med avvikande utseende på penis enligt bilden.

  Föräldrarna är mycket oroliga över det hela och du besvarar deras frågor efter bästa förmåga. Vilka alternativ är korrekta?
9419

Som skolsköterska träffar du en 7-årig pojke som de senaste veckorna börjat klaga över obehag från förhuden samt smärta vid miktion. Föräldrarna menar att han tidigare har kunnat dra tillbaka förhuden men det är nu svårt. Pojken är prepubertal och penis ser ut som på bilden.

Vilken behandling är mest lämplig?

9424

Du arbetar som sjuksköterska på en barnvårdsavdelning. En av dina patienter är Vera, 5 månader, som ligger inne för utredning på grund av dålig viktuppgång. Du noterar att hon kliar sig hela tiden. När du ska väga flickan bajsar hon – du reagerar på att avföringen är ljus och “fetaktig”, så här:

Biliary Atresia Home Screening

Du börjar fundera på om förklaring till barnets problem skulle kunna vara en medfött gallgångs-missbildning. (gallgångs-atresi, eller på engelska biliary atresia)

Vilka är de klassiska symptomen vid gallgångsatresi?

9426

Portal hypertension (PH) är huvudsakligen orsakad av levercirros.

Vilket av följande symtom är INTE direkt kopplad till PH?

9433

Som du nu vet består normalt, adult hemoglobin (HbA) av 2 α-globinkedjor och 2 β-globinkedjor. Vid sicklecellssjukdom finns olika mutationer i genen som kodar för β-globin. Dubbel uppsättning av den typiska mutationen (HbSS) leder till sicklecellsanemi med omätbara nivåer av HbA medan personer med en kvarvarande, normal β-globingen (“sickle cell trait”) oftast är symtomfria. De senare har således inte sicklecellssjukdom men kan föra vidare mutationen till sina barn.

Vid “sickle β-talassemi” (HbS/β-talassemi) har β-globingenen från en förälder sickle-cellsmutationen medan genen från den andra föräldern har β-talassemi-mutationen. Även där blir resultatet liksom vid HbSS att inget normalt HbA kan bildas och den kliniska bilden liknar den vid sicklecellsanemi. En ytterligare variant som leder till klinisk sjukdom med något lägre allvarlighetsgrad är HbSC där den ena genen har den typiska sickle-cell-mutationen medan den andra genen för β-globin har en annan mutation (“HbC”).

Vid utredning kan man bestämma Hb-typen genom hemoglobinfraktionering (=Hb-elfores). I Sverige finns uppskattningsvis 100 personer med sicklecellssjukdom.

Vad är MINST sant beträffande sicklecellssjukdom?

9434

En kväll på barnakuten dyker en patient upp från vårdcentralens jourmottagning med följande remiss:

Frågeställning: Urosepsis? Akut nefritiskt syndrom?

Anamnes: 14-årig pojke av irakisk härkomst, tidigare frisk frånsett appendektomi för 1 år sedan. Sökte på sin VC för 4 dagar sedan p.g.a. miktionssveda utan feber eller allmänpåverkan. Han hade då 2+ för vita på urinsticka och fick ciprofloxacin på misstanke om UVI. Nu återkommer han då han sedan igår har fått feber 39 grader C, trötthet och mörk urin. CRP 12 mg/L. Tacksam för er bedömning angående ovanstående diagnoser!

När du ska triagera Nizar, ser du en blek och ganska medtagen pojke som bekräftar ovanstående historia. Han negerar miktionsbesvär men säger att urinen varit brunfärgad de senaste två dagarna. Distriktsläkaren hade auskulterat hjärtat, fann ett systoliskt blåsljud I2 dx och hög puls c:a 120 mg/L, i remissen anges att distriktsläkaren tror blåsljudet beror på det låga Hb-värdet. Lungor ua frånsett viss takypne med andningsfrekvens 20/min. Buken är mjuk och utan palpömhet eller förstoring av lever eller mjälte vad du kan bedöma, dock viss ömhet över flankerna. Du tycker att pojken ser gul ut i ögonvitorna. Blodtryck 110/60 mm Hg.

I journalen läser du att han i samband med blindtarmsinflammationen för ett år sedan hade förhöjt B-LPK men normalt B-Hb på 138 g/L och TPK 320 x 109/L. Pappan kan inte berätta om någon hereditet som du finner relevant i sammanhanget.

Provsvar har nu börjat komma på prover skickade av distrikt: SR 35 mm, CRP 18 mg/L, Hb 65 g/L (lågt), MCV 85 fL (normalt), retikulocyter 500 x 109/L (högt), bilirubin 96 µmol/L (högt), LD 31 µkat/L(högt) .

U-sticka 1+ för vita, 3+ för röda och 2+ för proteiner, nitur neg.

Ytterligare utredning är förstås nödvändig, men vilken av följande differentialdiagnoser bedömer du just nu som mest sannolik?

9436

José är en 9-årig pojke med hemofili B vilket innebär en medfödd brist på koagulationsfaktor IX. Han har bedömts ha en lindrig form av sjukdomen.

Vad är mest korrekt beträffande Josés behandling?

9444

Vilken mikroorganism är den troligaste orsaken till utslaget illustrerat på bilden?

9445

Du träffar en 2 månader gammal tidigare frisk flicka på din BVC-mottagning som har ett kliande utslag sedan 5 dagar som nu blivit mera ilsket rött varför flickans mor gärna vill att du ska titta på det. Flickans utslag är visat på bilden nedan.

Vilken behandling rekommenderar du?

9447

13 månader gamla Adrian kommer till akutmottagningen en fredag eftermiddag. Mor berättar att Adrian sedan spädbarnsåldern haft mycket besvär med atopisk eksem och föräldrarna smörjer så klart med mjukgörande och kortisonkräm vid behov.

Senaste veckan har eksemet återigen blivit sämre och igår noterade mor att gossen har fått nya hudförändringar runt ena ögat som hon först trodde var vattkoppor. Han har dock inte varit i kontakt med någon som haft vattkoppor senaste tiden och utslaget verkar göra mera ont än vad det kliar. Mor är mycket orolig över vad det kan vara då det inte verkar bli bättre trots att de hemma har smort intensivt med mjukgörande och kortison flera gånger dagligen.

Mor tycker också att Adrian har varit skrikig och missnöjd och ätit sämre under dagen. Hon har inte kollat någon temperatur, men tycker han har känts varm. Du undersöker Adrian och noterar detta hudutslag:

Vilken är den troligaste diagnosen? (För mer tydlig klinisk bild se även kap 15)

9451

Vilken är den i Sverige vanligaste orsaken till detta tillstånd?

9452

Du möter ett barn som ser ut som ovan och du misstänker direkt kongenital hypothyreos. De kroppsliga symtomen för detta tillstånd (t.ex. torr hud och torrt hår, förstoppning, låg hudtemperatur) blir mer alltmer uppenbara med tiden från födelsen men kan initialt vara subtila, varför sjukdomen kan undgå att upptäckas vid BB-undersökningen. Det gör dock inte så mycket eftersom majoriteten fångas av PKU-screening.

Efter bekräftad diagnos eftersträvas tidigt insatt behandling av dessa barn, framförallt mot bakgrund av en orsak. Vilken?

9458

Vid morgonens röntgenrond visas nedstående MR-hjärna upp. Barnet i fråga är en 6 årig pojke som tidigare utretts på grund av återkommande migränliknande episoder. I förrgår inkom pojken akut på grund av en febril krampepisod. Vidare nämns att barnet hade normalt laktat i morse. Du hör någon i rummet säga ”det kan väl inte vara MELAS?”, och du inser att du har hört den frågan ställas minst var tredje månad i 4,5 år men att du fortfarande aldrig har träffat ett barn med MELAS. Förtvivlat försöker du minnas vad du lärde dig i pediatrikcirkeln för att kunna säga något klokt.

MRI Flair MELAS
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 7138

Vad är stämmer MINST när det gäller denna sällsynta men viktiga diagnos?

9468

MRT-bilder som visar ett medulloblastom hos en 7-årig pojke. Patienten hade haft tilltagande kräkningar utan illamående 4-5 gånger/dag (framför allt på morgnarna) sedan 3 månader. Vidare hade pojken de senaste tre veckorna fått allt större balansproblem och även successivt tappat synen på bägge ögonen.

Huvudvärk som isolerat symtom orsakas som tidigare nämnts bara i undantagsfall av intrakraniell patologi. Det finns dock så kallade “röda flaggor” som innebär skäl att utreda med neuroradiologi.

Vad av följande är mest korrekt apropå utredning av ett barn med huvudvärk?

9471

Stjärnfråga! Ger inga poäng.

Dilsa är 6 månader gammal och har ännu inte lärt sig att vända runt. Föräldrarna har också noterat att Dilsa inte ger lika bra ögonkontakt som hennes storasyster gjorde som bebis.

Du träffar Dilsa första gången en eftermiddag på jouren. Hon har ätit dåligt och verkat missnöjd under några dagar. I förmiddags hade hon också några konstigheter för sig då hon böjde fram huvudet och krampade ihop i magen som att hon hade ont, för att sedan slå ut med armarna. Den rörelsen upprepades fler gånger. Nu när det hänt igen vid kl 15 kommer föräldrarna in akut.

Vid din undersökning av Dilsa är hon anfallsfri. Du noterar hudförändringar över ländryggen enligt bild 1 och på magen enligt bild 2.

Bild 1

Bild 2

Innan du går av jouren på kvällen får du EEG-svaret som visar tecken till hypsarytmi (bild 3) men också tecken till fokalitet på höger sida. Nästa eftermiddag får du höra att MR hjärna var avvikande.

Bild 3

Vilken diagnos är mest sannolik?

9473

Vilken beskrivning passar bäst in på ungdomars bio-psyko-sociala utveckling under de tidiga ungdomsåren (10 – 13/14 år)?

Tips: Schemat på hemsidan för Svensk förening för Ungdomsmedicin kompletterar boken men är inte nödvändigt för att lösa frågan.

9642 En en åttaårig flicka dyker upp vid entren tillsammans med sin panikslagna pappa. Flickan har plötsligt fått svårt att andas, urtikaria över hela ansiktet, kräkts, blivit blek. Vitalparametrar: AF 40, Sat 85% på luft, Syst BT 70, Puls 140. Du bedömer att det sannolikt rör sig om en anafylaktisk chock. Vänligt föreslår du din primärjour att ni borde ge adrenalin. Den chockade primärjouren säger: “det är helt blankt, jag kan inte komma ihåg dosen!” Du tittar på en tillväxtkurva och gissar utifrån den att flickan väger ca 30kg. För doser se Internetmedicin.se – Anafylaxi, barn Vilken dos adrenalin (epinephrine) i.m. borde ni ge?
9659

Du gör ditt första hembesök hos en några veckor gammal pojke med föräldrar från Eritrea. Det är parets första barn fött efter en okomplicerad graviditet och förlossning. Barnmorskan från BB har skrivit att föräldrarna är lite osäkra på hur de ska ta hand om barnet men att allt ändå verkar gå bra. När du får se gossen noterar du genast en blå missfärgning av större delen av höger ben som på bilden nedan. Han verkar inte ha ont från benet när du palperar och du ser inga andra hudförändringar. Övrig status är helt utan anmärkning.


Vilket vidare handläggning är mest rimlig nu?

9683

Under en BB-rond träffar du ett barn som ser ut som på bilden:

  Vad är den mest sannolika genetiska mekanismen bakom barnets kromosomavvikelse?
9687 Tro det eller ej, man under samma dag på i samband med dina hälsosamtal som skolsköterska träffar du dessa två sjuåriga pojkar. Efter att dagen har gått tänker du tillbaka på dem och inser att de liknar varandra på något sätt. I båda fallen berättade också föräldrarna att barnen låg ordentligt efter vad gäller läsning och räkning, bägge följdes på grund mitralisklaff-läckage och bägge föräldraparen sa: “men vi är inte så oroliga, morfar hade också läs och skrivsvårigheter, men det har gått bra för honom”. Plötsligt tänker du: “Javisst! Trinukleotidrepetitioner” Vilket syndrom tror du det rör sig om?
9997

En sexårig flicka kommer med sin pappa till triagen på grund av ett spritt, rött utslag som ser ut så här:

 

Igår var de på jourcentralen på grund av feber, halsont, hosta och snuva. Doktorn där hade sagt “det är förmodligen ett virus, men Strep A är positiv, så jag sätter in antibiotika”.

På eftermiddagen idag så såg de plötsligt detta utslag, det kom bara en timme efter senaste Kåvepenindosen.

Vilket påstående är MINST sant?

10008  

Bilden visar en fruktad smittspridare, som ligger bakom uppemot 700,000 barns död i Afrika varje år.

Vilket av följande påståenden är mest korrekt?

10125

Bakjoursfall A15:1

Remiss har kommit från vårdcentralen till en ST-läkare på barnmottagningen. Du arbetar på en barnklinik långt söderut i Sverige. ST-läkaren konsulterar nu dig som bakjour:

Tidigare frisk flicka på 13år, spelar fotboll 4 ggr i veckan. Remitteras pga viktnedgång, trötthet, feber och ett märkligt hudutslag.

Haft Heracillin 1 v pga ett litet hudutslag nedom hö knä, utan effekt, nu remiss. Haft feber 39 grader av och till under senaste veckorna. Hudutslaget började för 3 v sedan. Har gått ner från 55 till 48kg. Senaste utlandsresa till Iran för ett år sedan. Vaccinerad mot TBC, ärr på hö överarm, PPD 8mm

Status: AT Gott, opåverkad, afebril Cor RR 70/min Pulm ua

”Höger ben: Strax nedom hö knä en 1,5 cm stor förändring med kraterliknande utseende, upphöjda kanter, just nu torrt(skall ha vätskat sig tidigare med varliknande flytning, enl pat).

Strax nedom hö ljumske en resistens på 7×5 cm, kraftigt ömmande, rodnad på ytan”

Såret såg ut ungefär så här:

 

Vad gör du som bakjour nu?

10154

MR hjärna:

 

“Sinuit med tecken till etmoidit med genombrott genoom lamina papyracea med subperiostal ansamling i mediala väggen av vänster orbita. Tecken till menigial retning/menigit med meningeal kontrastuppladdning i vänstra cerebrala hemisfären”

Vad gör du som bakjour nu?

10157

Bakjoursfall A16:4 Provsvaren såg ut så här:

 

Det här hände sedan: Flyttas till Centra för observation CRP i sjunkande Grupp A streptokocker i den initiala NPH odlingen Klinisk förbättring

Åter till hemortssjukhuset efter ett par dagar

Successiv förbättring. Skrivs ut med Meronem via permissionsförfarande.

Uppföljande MR knappt 3 veckor efter diagnos: ” Lokal progress av intrakraniell inflammation med utveckling av ett litet flegmone menigealt frontalt vä sida. ” Du ringer upp patienten: Mer ont i huvudet

Vad gör du som bakjour nu?

10160

Bakjoursfall A16:5

MR hjärna någon dag efter avslutat a.b:

“Nytillkommet ödem i vitsubstans subkortikalt frontalt på vänster sida Mindre kontrastuppladdning i dura som nu är lokaliserad ventralt Regress av sinuit. Forfarande polypös förtjockning av slemhinna frontalt i etmoidala celler och maxillar bilateralt.”

Kontakt tas med NK läkare. Osäker om ödem eller nytillkomen abscess Fortsätta med Meronem och ny MR om 1v innan ab avslutas

Två dagar senare hör familjen av sig igen. Nu feber och frossa. Temp 39. Lite ont frontalt i huvudet. Du tar in tonåringen: Inga utslag, ingen snuva, halsont mm. Ingen annan i familjen sjuk. CRP < 5

Vad gör du som bakjour nu?

10163

Bakjoursfall A16:6

Så här blev det: Genomgår Lp. Leuko 5 varav 5 mono, i övrigt blank CT hjärna 1/5 med kontrast visat minskad utbredning av tidigare förändringar CRP 50 Lätt huvudvärk. Fortsätter med Meronem. Planerad MR en vecka senare.

MR en vecka senare:

 

“Fullständig regress av tidigare ödem Fortsatt kontrastuppladdning i dura Ytterligare regress av sinuit”

Pojken var vid uppföljning senare helt återställd.

Reflektioner kring fallet?

10254

Ta gärna fram barnallergisektionens PM om underhållsbehandling av astma när du löser fallet.

Maria är en 14 årig flicka med känd svår astma, är allergisk mot häst, hund, björk och gräs. Hon står på behandling med Innovair, Montelukast, Ventolin vid behov samt går på allergimottagning för behandling med Xolair.

Flickan söker nu akut pga försämring. När hon kom hem senare på kvällen blev Maria alltmer andfådd och hade svårt att ta sig upp på trappan till sitt rum. Hon uppger att hon har tagit sina mediciner som vanligt.

När Maria kommer in har hon svårt att tala, lutar sig helst framåt och stöttar händer på knän, auskultationsfynd är nästan tystlåten, af 40/min, Puls 120/min, Saturation 89%.

Primärjouren ringer och frågar vad hen ska göra efter hen är osäker vad man ska använda i akut skedet hos en patient som har så många regelbundna astmamediciner.

Vad rekommenderar du som bakjour att primärjouren ska göra?

10657 Under natten på dygn 1 tas en elstatus i alla fall och Na visar sig ligga på 122, Kalium 3.0
  1. Vad gör du nu avseende Natrium och Kalium?
  2. Hur brukar ni göra avseende elektrolyter under de första levnadsdyngn?
Tips! Läs mer hos Läkemedelsverket: Intravenös vätskebehandling till barn – behandlingsrekommendation
10767 BT (höger arm/ben): 88/63, 79/48mmHg EKG såg ut så här:  

1. Vad säger du om maskintolkningen av EKG:t? 2. Vågar du dig på en egen tolkning av EKG:t? 3. Vad drar du för växlar av BT-differensen? 4. Vilka blir dina åtgärder?

10779

Du är bakjour och blir uppringd av primärjouren:

S: Ett barn med hjärtfel, sannolikt Fallot, är på väg att förlösas. B: Intrauterin screening gav misstanke om hjärtfel, sannolikt Fallot. Remitterades till Lund där bedömdes att detta hjärtfel inte kommer vara ductusberoende och kan förlösas vid hemortssjukhuset. A: De ringde från förlossningen precis, snabbt förlopp, fullt öppen, krystvärkar, barnet kommer när som helst. CTG ua. R: Jag vet inte vad jag ska göra – behöver jag tänka på något speciellt nu när barnet kommer?

Du vet att du gång på gång har gått igenom vad Fallot innebär, men tackar ändå Google som visar dig denna bild:

 

Vad gör du som bakjour nu?

10785 UKG bekräftar att det är en Fallot. Stor högerkammare, stor VSD, överridande aorta, måttlig pulmonalisstenos. Vidöppen ductus arteriosus med dominerande vänster-höger flöde som tidvis vänder till höger-vänster flöde. Lungrtg ser ut så här:  

EKG ser ut så här:

Hur planerar du fortsättningen för barnet? Kan de gå hem? Om inte, vilken övervakningsnivå vill du ha?
10788

Vid fyra månaders ålder söker familjen akut, då deras bebis varit otröstlig och nu skiftar i blått. Du är bakjour, blir uppringd, och du beger dig genast in och möter detta barn:

  Vad gör du som bakjour nu?
10791

Så här gick det: (Fallet är en mix av två verkliga fall)

Barnet som fick en Tet-spell: Bedöms i princip som direkt operationsindikation. Opererades någon vecka senare med vidgande patch i pulmonalis utflöde.

Barnet som observerades på neo komplikationsfritt, som ej fick Tet-spell: Opererades planerat vid 6 månaders ålder, behövde ej en vidgande patch i pulmonalis utflöde, räckte här att de skar bort en del obstruerande vävnad i utflödet.

Operation:

 

Här kan den intresserade se hur operationen går till: https://youtu.be/cD0excRVbC0

Prognos Om ej transannulär patch Normalt liv Men lite sämre prestation på arbetsprov Ofta pulmonalisinsufficiens Ofta finns en viss utflödesobstruktion kvar Transannulär patch Fortfarande ofta normalt liv Något sämre prestation än ovan på arbetsprov 40 % får dock så mycket pulmonalisinsufficiens att det påverkar högerkammaren. Ny operation, oftast conduit, alternativt klaffprotes.

Vad orsakar Fallot? Oftast vet vi inte. Viss ärftlighet Virusinfektion hos mamma? T.ex. Rubella, mässling. Alkoholism Dålig nutrition Mamma äldre än 40 åå Syndrom T.ex Down syndrom, 22q11

Varför följs de upp i flera år efter operation?

Risk för ökad pulmonalisinsufficiens Ger högerkammarhypertrofi På sikt allvarlig hjärtsvikt och död Vi vill hitta det i tid och korrigera innan Ukg viktigt för att bedöma PI. EKG viktigt, bla QRS-duration MR-hjärta, för att bedöma högerkammarstorlek (är svårt med UKG) innan beslut om operation. Fallot ger ökat risk för arytmier

Fallet är slut. Reflektioner kring fallet?

10936

Bakjoursfall A23:2

Barnet kommer in till akuten. Primärjouren ringer dig igen och rapporterar detta:

Status vid inkomst:
  • AT: Gott. Pigg kille.
  • Hjärta: Takykardi. Svårt att bedöma om det finns blåsljud eller inte.
  • BT: 75/42 mm Hg
  • Puls: 240 slag/minut
  • Lungor: Normala andningsljud bilateralt, inga hörbara biljud.
  • Andnfrekv 66 andetag/min. Sat98%
  • Buk: Mjuk, inga palpabla resistenser eller organomegali.

Primärjouren mejlar över EKG till dig:

  Vad gör du som bakjour nu?
10943

Bakjoursfall A23:4

Nu har ni gett upprepade adenosininjektioner på IVA. EKG-övervaket hoppar till når ni ger adenosin, men sekunderna efter ser monitorn ut så här igen:

Vad gör du som bakjour nu?

10977

Bakjoursfall A24:3

Under väntetiden har man lyckats ta ett EKG på det aktuella, dåliga barnet:

Vågar du på dig en tolkning av EKG:t?

10983

Bakjoursfall A24:5

Om du hade haft tillgång till radiologi hade det kanske sett ut så här:

Nu gissar jag att du har förflyttat dig till IVA/neo och ordinerat prostivas. Som du vet öppnar prostivas ductus arteriosus:

Nästan momentant efter att barnet fått prostivas får barnet bättre färg. Alla andas ut. EFter kontakt med hjärtcentra beslutat att avvakta med transport till dagen efter; barnet behöver ändå få tid att återhämta sig.

Morgonen efter rondar du och sjuksköterska visar dig nedstående värden och undrar varför det nu är en blodtrycks och saturationsskillnad (vilket det inte var igår) och om detta behöver åtgärdas?:

•SaO2 nu 96% i hö arm •SaO2 82% i hö ben •BT 106/40 hö arm •BT 60/40 hö ben

Vad gör du som bakjour nu?

11021

Dagarna som kommer dyker dessa svar upp:

  • Feacesodling – negativ
  • Nasopharynx – PCR och luftvägsblock – negativ
  • Blododling – Pneumokocker och KNS

Diagnosen blir: Pneumokock orsakad HUS

Barnet blir kvar på IVA. Så här gick det:

  • Fortsatt respirator
  • Empyem utrymt, CRP 19: Claforan
  • MR hjärna
    • Något vidgade förhållanden
    • Ingen blödning, infarkt eller annat
  • Hypertoni med MAP 100-110
  • Anurisk, fortsatt PD-dialys
  • Fortsatt lågt Hb och TPK

(Oklart i skrivande stund hur det gick sedan)

—————————————— Om HUS:

  • Microangiopati med hemolytisk anemi, trombocytopeni och akut njursvikt
  • Multiorganengagemang tex. CNS
  • (D = Diarre)
  • D(+) HUS – typisk
    • 90%
    • Verotoxin från EHEC
  • D(-) HUS – atypisk
    • Infektions orsakad
    • Genetiska defekter
    • Läkemedelsutlöst

Om pneumokockorsakad HUS:

  • Hemolytiskt uremiskt syndrom orsakat av pneumokocker
  • Vanligaste formen av atypisk HUS
    • 40-50% (5% av alla HUS)
  • Morbiditet och mortalitet högre än vid typisk D(+)HUS
  • Allvarlig systemisk pneumokockinfektion
    • Pneumoni (70 – 80%) och ofta empyem
    • Meningit (20-30%)
    • Sepsis, otit, sinuit
  • 1-3/100 000 barn och år
  • Vanligen barn under 2 år
  • (peak 12 mån, ej neonatalt)
  • Debut 3-18 dagar efter infektion
  • Alla typer av pneumokocker
  • ≤ 0,6 % av invasiva pneumokockinfektioner
  • Diff-diagnoser:
    • Sepsis-dehydrering-DIC-akut tubulär nekros
    • PK , APTT
    • Blödning
    • Immunologiskt orsakad crescentnefrit i kombination med pneumokocksepsis

Behandling av pneumokockorsakad HUS

  • Klinik jämförbar med D(+)HUS
  • Akut njursvikt
  • Hemolys
  • Trombocytopeni
  • Längre anuriperiod – längre tid i dialys
  • Fler blodtransfusioner (tvättade)
  • Antibiotikabehandling
  • Aktiv handläggning av empyem
  • Dialys
  • Transfusioner om nödvändigt
  • Monitorera P-Glukos
  • Leverfunktion
  • Utrymma empyem
  • Nutrition
  • Plasmaferes??
Patofysiologi (för den verkligt intresserade)
  • T-antigen = Thomsen-Friedenreich antigen

  • Neuraminidas
    • Enzym från pneumokocker
    • Klyver ”sialic acid” på cell glycokalyx
    • Exponerar T-antigen på erytrocyter, trombocyter och i glomeruli
  • IgM-antikroppar binder T-antigen
    • Leder till polyagglutination
    • Dvs, ger man plasma med mycket IgM ökar hemolysen.
    • Därför vill man ge tvättade blodprodukter
  • Komplementaktivering?
  • Låga C3 nivåer förekommer
  • Arteriolär trombotisk mikroangiopati?
  • Genetisk sårbarhet?

Prognos vi P-HUS

  • Mortalitet 10 -11% (1,8% D(+)HUS)
  • Hög andel empyem
  • Njurfunktion :
    • 10% ”End Stage Renal Disease”
    • 16% nedsatt njurfunktion
  • Neurologi-sequele till svår meningit
  • Fatala fall ofta cerebral blödning eller infarkt alternativt meningit
  • 1 års kontroll
    • U-sticka, Blodtryck 24h, DMSA, chrom clearance

Fallet är slut. Reflektioner kring fallet?

11040

Se detta utmärkta PM från Barnläkarföreningen: Idiopatiskt nefrotiskt syndrom hos barn

  • Blodstatus visar diskret trombocytos, i övrigt utan anmärkning.
  • CRP, Natrium, Kalium, krea, Calciumjon, Fosfat utan anmärkning. Leverstatus utan anmärkning.
  • Albumin 6,6.
  • Urin-Albumin/Krea-kvot 1224.
  • Urin-Albumin 12.
  • Urinsticka 3+ för blod och protein

Barnets allmäntillstånd är fortsatt utan anmärkning.

1. Vågar vi sätta diagnosen nu? 2. Vilken behandling vill du sätta in? 3. Vilken övervakningsnivå behövs? 4. När vill du ta nästa omgång prover? 5. Vilken vikt ska du utgå ifrån när du räknar läkemedel? 6. Hur gör du med trombosprofylax?

11114

Så här blev det: Insattes på dubbelbehandling Ab. Blåsan avlastas.

Vidare: MUC visar obstruerande uroterocele. Dubbelsystem bilat.

(För den intresserade: se denna ppt från Sheffields Childrens/Emma Parkinsson) Punkteras i Stockholm och blåstömning fungerar sedan bra. Reflux grad V och ingen effekt av Deflux, opereras med reinplantation. Nu fyra år och frisk! Följs pga sned fördelning. Fallet är slut. Reflektioner?
11221

Det här barnet träffar du vid ett par tillfällen. Första gången på förlossningen: Du kallas akut till förlossningen kl 01.

Vaginalförlöst barn 37 veckor. Apgar 6 vid 1 minut och ventilerad på mask 4 min, därefter god egenandning.

Du kommer vid 5 min ålder. God egenandning och hjärtfrekvens, fin färg men helt slapp utan reflexer. Navelsträngsblod visar pH7,48 BE-8.

Barnet tages över till barnavdelningen, börjar återfå tonus och reflexer vid en halvtimmes ålder. Syra-bas visar då pH 7,24 BE -8. Blodsocker 5, Hb 177, CRP < 5, normala Na K Ca. FV 3193g. Det är första barnet till migranter från Sudan via Egypten, Tyskland, ulj under graviditeten utfört i Tyskland ua

Vid 5 timmars ålder mer spänd, kallsvettig, vevar med armar och ben. Får morfin på abstinensmisstanke utan effekt. Kopplar aEEG, ger pyridoxin, fenemal.

Ulj hjärna och aEEG normalfynd.

Successiv klinisk förbättring, transaminaser ua. Syrabas normaliseras. Plasmaaminogram, organiska syror, ammoniak beställes. MR hjärna visar normalfynd.

Vid 5 dagars ålder stillsam men i övrigt normalt status. Försörjer sig utan sond vid 8 dygns ålder.

Uppföljning efter 1 vecka, 6 veckor normalfynd.

Söker vid 5 mån ålder med feber öli, enstaka kräkningar men ätit bra, ej obstruktiv. Så här såg tillväxtkurvan ut:

Växer således fint. Hem med lugnande besked. Söker åter 3 dagar (vid 5 mån och 3 dagars ålder) senare med obstruktiva luftvägsbesvär, Får inhalera 5 mg Racepinefrin, får 3 mg Betapred. Förbättras fint på mottagningen. Den här gången togs prover och nu kommer provsvar: CRP < 5, Hb 84, MCV 80, MCHC 354, syra-bas väs ua. Primärjouren ringer dig, drar fallet och undrar vad du tänker. Hur ska Hb-värdet följas upp? Hur akut är det? Vad gör du som bakjour nu?
11243

Påföljande morgon mycket slö, feber 39 grader, Hb sjunkit från 98 till 85. Ingen mjältförstoring. Respiration 47, god saturation. Lungröntgen kraftigt pneumomediastinum. Emfysem i halsen.

Får 150 ml erytrocytkoncetrat. Remiss för akut MR.

Rtg Lunga:

Kraftigt pneumomediastinum. Emfysem (luft i mjukdelarna ) på halsen.

MR Thorax: Utlåtande: Det finns rikligt med luft i mjukdelarna på halsen bilateralt mer på vänster sida och kraftigt pneumomediastinum. Mindre pleuraförtjockning apikalt vä. Inga i infiltrat i lungorna. Ingen pneumothorax. Kraftigt pneumomediastinum. Emfysem (luft i mjukdelarna ) på halsen.

MR hjärna Tidigare undersökning ett år tidigare för jämförelse. Det har tillkommit två stycken punktformiga förändringar i pons med diffusioninskränkning vilket väcker misstanke om små ischemifoci men det kan röra sig om artefakter.

Inga förändringar supra- eller infratentoriellt i övrigt. Likvorrummen har ordinärt utseende.

MR cerebral angio: arteriell och venös fas. Ordinära förhållanden i circulus Willisii med god cirkulation. Det föreligger asymmetri i sinus transversus och sinus sigmoideus som är något smalare på höger sida vilket tolkas som anatomisk variant. Inga tecken på sinustrombos.

MR hals/larynx Ingen vätskeansamling. Det finns kraftigt ödem i mjukdelarna i carotis spatium och under sternocleidomastoideus muskel på vänster sida och mindre på höger sida. Det finns även ödem prevertebralt som sträcker sig från skallbasen till mediastinum. Rikligt med luft i mjukdelarna bilateralt mer på vänster sida. Ödemet och luft sträcker sig till den visualiserade delen av mediastinum. Trakea är något dislocerat åt höger i höjd med thyreoidea och nedanför men är öppetstående.

MR halskärl arteriell Ordinära förhållanden i halskärl med öppetstående arteria carotis communis och interna bilateralt samt arteria vertebralis bilateralt.

Venerna är icke undersökta.

LPK 1,7, neutrofila 0,6, CRP 86.

Vad gör du som bakjour nu?

11361

Svar på syra-bas kommer:

Ekg såg ur så här:

Na, k, krea och hb utan anmärkning.

Vad gör du som bakjour nu?

11367

Nästa syrabas kommer:

PK 1,8. D-dimer 0,65 (förhöjt). Fibrinogen ua.
Fortsatt tachypne och diffust ont i bröstet. Ömmar vid palp över bröstkorgen.

Vad gör du som bakjour nu?

11373

Vi gick vidare med CT pulmonalis:

“Ingen lungemboli. Pneumomediastinum. Bilat liten pneumothorax apikalt. Luft i spinalkanalen. Subcutant emfysem vid halsen och ned till höger över thorax. Ingen skelettskada.”

Vad gör du som bakjour nu?

11377

Kunde det vara ett pågående obehandlat astmaanfall? Som gett subcutant emfysem? Allt var väldigt oklart. Drog mig till minnes den här bilden, som visar hur blodgaser ändras under pågående obstruktivitet..:

Flickan får inhalation ventoline. Svarar ganska väl på det. Fortsatt syrgasbehov, fortsatt något snabbandad. Men med inhalationer och syrgas bättre allmäntillstånd.

Ny SB kl 22:

Nytt PK 2,0

Vad gör du som bakjour nu?

11433

Fortsatt förlopp:

Dag 5:
Hepatit C-ak: PÅVISAT *
Hepatit C-ag: PÅVISAT i 421 fmol/L *
Mor har hepatit C. Flickan ammades.

Dag 6: Ammoniumjon 6 dagar efter intag: 282. Dagen efter normalt. Felvärde? Eller var det högre värden tidigare och därför hon var förvirrad?

Behandling:
Kontakt leverjour G-borg: när det vände labbmässigt och allmäntillståndsmässigt andades alla ut: Ge acetylcystein tills PK och ALAT normaliserats. Fick acetylcystein i 5 dagar.

Sätts på inhalationssteroid. Anamnestisk misstänkt astma tidigare – men ej behandlad pga social situation.

Remiss infektion pga hepatit C.

BUP/socialtjänst kontakt.

Flickan LVU-placeras.

Frågor som jag funderade på:
•Kan vi få in alla symptom under hatten paracetamolintox?
•Vi tror det, så här i efterhand, men helt tvärsäkra är vi inte. Sannolikt ren tur att flickans lever klarade sig. Förklaringsmodell: Levern sensitiserad pga upprepad paracetamolintox (och hepatit C). Obehandlad astma i botten förvirrade symptombilden.
• I efterhand kom det fram att hon var helt snurrig på akuten, hörsel och synhallucinationer, men hon var “tyst”. Det lilla hon svarade var dock konstigt: “rosa tabletter, spark etc”. Hur kunde vi då lita på anamnesuppgiften: “jag har inte tagit alvedon”? Hur kom det sig att vi lät hennes stickrädsla styra oss bort från provtagning?
• Varför lyckades vi inte ställa om i tid till att behandla intoxen? Varför tog vi inte ammoniumjon, PK, paracetamol direkt när hon tedde sig förvirrat? I efterhand blir det nästan obegripligt. Men hur ska man göra när man är flera stycken som i en serie handlägger diagnostiskt svåra fall; för att inte låta den felaktiga bedömningen fortleva…?

Ett par ytterligare frågor som jag inte kan svaret på själv:
•Påverkas PK av att konakion ges, och kan man då använda PK som skademarkör på samma sätt? Vår patients PK sjönk efter konakion, men steg igen dagen efter.
•Varför sjönk albumin? Varför stegrat laktat?
•Kan man bli obstruktiv pga överdos paracetamol?

Reflektioner kring fallet?

(Om du orkar – skriv gärna dina svar på frågorna ovan…)

12726

Bakjoursfall A39:3

Gossen slutar krampa men har upprepade apneer och stöttas med ventilation på mask av narkosläkare. Nu kommer provsvar.

CRP 10. Hb 94. Trc 829. LPK 9,6. kreat 12.

Blodgas: pH 7,15. pCO2 10. BE -3. laktat 1,2. Na 115. K 4,1. blskr 5,2.Ca 2,29.

Lungröntgen visar infiltrat basalt höger sida.

(Tips: Se artikelsamlingen – Diabetes/Endokrinologi/För genomläsning – Ffa pm från Janusinfo och information från läkemedelsverket “Intravenös vätskebehandling till barn”)

1. Hur tolkar du dessa svar?
2. Vilka diffdiagnoser överväger du?
3. Finns det ytterligare information eller prover som kan hjälpa dig?

12925

Bakjoursfall A44:4

Dag 3:
Provsvar kommer. Ferritin 283. Fibrinogen ua. Benmärg: uttalad hypoplasi av erytropoes. SR 92.

Under natten har flickan fått utslag; se bilder, som visas upp för dig vid ronden:

Flickan hade även utslag av liknande utseende i munnen.

Allmäntillståndet är oförändrat. Flickan säger “jag är jättehängig” men objektivt bedömer du att allmäntillståndet är relativt gott. Fortsatt feber. Lätt ökad a-frekvens. Puls 100.

Vad gör du som bakjour nu? Vilka prover vill du ta?

12936


You work as a GP at Soddo Christian Hospital. The next patient in the waiting room is a seven year old female child. She is in her mothers lap. When you call her in, you realize that the child is unconscious .

What do you ask the mother? What are your first actions?

13047

Bakjoursfall A45:5

Dag 3:
Avgående nattjour meddelar att på kvällen kom telefonsvar att neuronala antikroppar i serum var normala, provmängden likvor räckte inte för analys.

Alice fick igår eftermiddag 2,5 mg Zyprexa och sov i 17 timmar. Trots sömnen är Alice mående oförändrat med ångest, rastlöshet, splittrade tankar.

Vi får tag på neurologkonsult på universitetssjukhus, vad tror du hen säger?

TIPS:
Barbagallo M, Vitaliti G, Pavone P, Romano C, Lubrano R, Falsaperla R. Pediatric Autoimmune Encephalitis. J Pediatr Neurosci. 2017;12(2):130–134. doi:10.4103/jpn.JPN_185_16

Diagnosmisstanke? Behandling?

13118

Du arbetar som distriktsläkare och idag har du BVC-mottagning. En BVC-sköterska hämtar dig för en second opinion gällande blåmärken hos Maja, 4½ månad. Blåmärken liknade dessa:

Vad gör du som distriktsläkare nu?

13500

Bakjoursfall A5:2

Senare samma kväll ringer primärjouren igen p.g.a. provsvaren:

Vad säger du som bakjour till din primärjour nu?

13723

Bakjoursfall A46:4

Du kallas till EEG labb och neurofysiologen visar dig följande:


Elektrodplaceringen minns man inte utan hjälp…:

Vad är det vi ser på EEG:t?

13728

Bakjoursfall A46:5

MR bilderna ser ut så här:

Röntgenläkarens utlåtande: Cytotoxisk ödem vänster temporalt till Insula.

TIPS: Se Internetmedicin: Lumbalpunktion (LP) och likvoranalys.

Hur tolkar du MR-fyndet och likvorfyndet? Vad sätter du in för behandling?

13778

Bakjoursfall A10:5

Intuberas och får Curosurf utan effekt. Fortsatt respiratorvård, vid en timmes ålder navelvens pH 7,14 blodsocker <1,1.

Lungröntgen: Vad gör du?
13814

Bakjoursfall A46:8

Det genomgångna fallet illustrerar ett hyfsat typiskt insjuknande.
Så är långt ifrån alltid fallet, se denna sammanställning av symptomfrekvens påvisad i olika studier:

Fallet är slut.

Reflektioner kring fallet?

13949 Sickle - skära Sickle (eng)- skära (sv) Du är bakjour. Primärjouren ringer: S: Pojke 3½ år, med sickle-cell sjuka och beta-thalassemi inkommer pga feber. B: Pojke som är på tillfälligt besök, bor på annan ort. Föräldrarna säger att han har både sickle-cell sjuka och beta-thalassemi. Nu inkommit till akuten pga feber. Veckan innan har pojken vid ett par tillfällen haft ont i magen. Kuperades med voltaren. För fyra dagar sedan noterade mor lite gula ögon. Sedan två dagar ont i armbågar, knän. Samtidigt har ikterusen blivit mindre. Sedan igår feber 39 grader. A: Gnällig, tycks ha ont, men inte så påverkat allmäntillstånd. Lätt icteriska sclere, buk: ej ömmande, något förstorad mjälte, ej anmärkningsvärt. Ömmar/gillar inte när jag palperar armbågar, knän. Feber 39 grader. R: Jag vet inte riktigt hur jag ska bedöma det här. Kan man verkligen ha sickle-cells anemi och thalassemi samtidigt? Till saken hör också att han blev svullen runt ögonen förra gången när han fick i.v. claforan. Tips 1: Barnläkarföreningens vårprogram om Sicklecellanemi Tips 2: Se illustrationer till fallet. Vad gör du som bakjour nu?
13959 Sickle - skära Sickle (eng)- skära (sv) Du är bakjour. Primärjouren ringer: S: Pojke 3½ år, med sickle-cell sjuka och beta-thalassemi inkommer pga feber. B: Pojke som är på tillfälligt besök, bor på annan ort. Föräldrarna säger att han har både sickle-cell sjuka och beta-thalassemi. Nu inkommit till akuten pga feber. Veckan innan har pojken vid ett par tillfällen haft ont i magen. Kuperades med voltaren. För fyra dagar sedan noterade mor lite gula ögon. Sedan två dagar ont i armbågar, knän. Samtidigt har ikterusen blivit mindre. Sedan igår feber 39 grader. A: Gnällig, tycks ha ont, men inte så påverkat allmäntillstånd. Lätt icteriska sclere, buk: ej ömmande, något förstorad mjälte, ej anmärkningsvärt. Ömmar/gillar inte när jag palperar armbågar, knän. Feber 39 grader. R: Jag vet inte riktigt hur jag ska bedöma det här. Kan man verkligen ha sickle-cells anemi och thalassemi samtidigt? Till saken hör också att han blev svullen runt ögonen förra gången när han fick i.v. claforan. Tips 1: Barnläkarföreningens vårprogram om Sicklecellanemi Tips 2: Se illustrationer till fallet. Vad gör du som bakjour nu?
13973

Så här gick det:

Irritabiliteten progredierade till medvetslöshet. CT-inkonklusiv, men inget klart patologiskt.

Flyttades till regioncentra – genomgick där blodbyte.
Fortsatt medvetslös där fler dagar. Spridda förändringar i hjärnparenkymet synliga vid MR.

Vaknade så småningom. Inget tal. Vä-sidig hemipares. Bedömdes om resttillstånd efter stroke. Förklaringsmodell: feber – sickle – kris- stroke.

Behandling: Hydroxi-Urea. Regelbundna transfusioner. Kelatterapi

På grund av stroke-episoden förelåg en (relativ) indikation för stamcellstransplantation.

Flera diskussioner följde om benmärgstransplantation. Generellt var resultaten (då) vid transplantation på sickle-cell indikation en sjukdomsfri överlevnad på 85% med transplantationsrelaterad mortalitet på 7%. Hur värderar man det i förhållande till HbS/HbOarab som i vissa artiklar visade på 4/13 döda utan intervention? (se ppt, sista sliden).

Under den första tiden efter stroken blir det tidvis alltför många sjukhusbesök för familjen och ett ständigt jagande efter pojken för att han skulle dricka tillräckligt. Där uppstod en diskussion – hur stora var riskerna med att t.ex. springa en varm dag – och hur mycket påverkades pojkens livskvalitet negativt av att ständigt uppmanas dricka… vid förkylning …. ska man alltid läggas in… etc. Det visade sig att familjen forcerade drickandet hela tiden – när vi gav rådet att endast öka vätskeintaget vid smärta, att stanna hemma första timmarna och lindra smärtan med alvedon, då hittade vi ett bättre förhållningssätt.

Till slut blev det, inte minst pga ett par ytterligare sickle-kriser, benmärkstransplantation från obesläktad navelsträng. Dålig take, men så småningom rimligt ok. Mår tämligen bra idag, många år senare. Talet har återkommit. Skolutredning bedömdes behövas….

Fallet är slut.

Reflektioner kring fallet?

13987 Bakjoursfall A47:5 Så här gick det (fallet är delvis fiktivt, en ihopslagning av ett par verkliga fall jag har haft): Flickan blev bedömd av BUP – ingen suicidrisk – skrevs ut till hemmet. BUP rekommenderade uppföljning hos skolkuratorn/kurator vid barnhälsan. Fallet är slut. BUP-jour kommenterar fallet så här: Enkla rispningar hanterar idag ofta skolsyster, förälder eller lärare själv. “Lågaffektivt bemötande” – att släcka och inte förstärka är den vedertagna metoden. Inspektera såret – är det inte djupt så att det behöver sys? Gör så liten sak av det som möjligt. I det aktuella fallet var det sannolikt tveksamt att lägga in flickan – det kan få motsatt effekt. Däremot hade man från BUP:s sida övertalat flickan att tillåta kontakt med föräldrarna. BUP skulle rekommendera uppföljning av något slag – men inte skrivas in på BUP (i Jönköping hänvisas dessa barn till Barnhälsan – där finns kurator och psykolog). Man förordar inte regelmässiga socialtjänstanmälningar vid självskadebeteende. Däremot alltid om droger/alkohol är inblandat. Oavsett behöver man göra en primär suicidriskbedömning. Vid bedömning av tonåringar är den viktiga skillnaden mot vuxna att tonåringen kanske inte själv förstår faran eller icke-faran i det hela. Ta reda på vad flickan själv trodde – dvs var flickan medveten om att rispningen var ofarlig = låg risk – men om flickan inte är mogen nog att förstå, utan verkligen trodde/hade ambitionen att dö = hög risk. Därav kan den paradoxala situationen ibland uppstå att en helt ofarlig intox (t.ex. intag av fyra melantonintabletter) kan motivera inläggning med övervak. (Barnet trodde att fyra tabletter skulle räcka för att dö), medan en paracetamolintox som orsakar allvarlig leverskada kan bedömas som låg suicidrisk (barnet blev högst förvånad över att 10 alvedon upprepade gånger kan vara farligt). Den här sidan är en god hjälp vid suicidriskbedömning: Psykiatristöd – SLL Där finns även skattningsskalor. Internetmedicin har en lättläst översikt: Suicidriskbedömning Barn och unga Reflektioner kring fallet?
14884 Du arbetar som Distriktssköterska och idag har du BVC-mottagning. En kollega hämtar dig för en second opinion gällande blåmärken hos Maja, 4½ månad. Blåmärken liknade dessa: Vad gör du nu?
14954 På BVC möter du denna fyraveckors pojke. Abdi med föräldrar från Eritrea. Det är parets första barn fött efter en okomplicerad graviditet och förlossning. Föräldrarna är lite osäkra på hur de ska ta hand om barnet men att allt verkar ändå gå bra. När du får se gossen noterar du genast en blå missfärgning av större delen av höger ben som på bilden nedan. Han verkar inte ha ont från benet när du palperar och du ser inga andra hudförändringar. Övrig status är helt utan anmärkning. Hur går du vidare?
17451

You work in a rural clinic in southern Ethiopia and today there is a 7 year old girl arriving with her mother. The girl has a high grade fever, diarrhea and have been vomiting since 2 days. Since this morning she started coughing but she’s denying other symptoms. She looks thin and pale. Her vital signs gives you the following measurements: Temp: 39,7ᵒC, RR: 30/min, pulse rate: 120/min (pulse and respiratory rates are slightly elevated). There is no lab where you are working, but the nurse can do a rapid diagnostic test for malaria and look for parasites in a stool exam.

Would you do any of these two lab tests? Motivate why or why not.

17461

Cont.
The mother was very grateful for your treatment and advice to take her girl to the hospital, but like in most cases the mother choose to bring the girl home. The girl didn’t come back to your clinic, but after a couple of days you heard from the nurse that she was doing better.

 

Take home message from dr Rebecca Bogale.

 

 

Do you have any reflections about the case or questions that you would like to share? Please enter below:

17709 A 60 year old Swedish man came home after traveling to Mozambique to visit his son who works there. He spent 2 weeks in South Africa and then 2 weeks in Mozambique along the coast. He did a similar journey a couple of years ago. That time he took malaria prophylaxis Mefloquin (Lariam), but suffered from side effects. This time he did not seek vaccine counseling before this journey, but he used a bed net at night. For latest country specific malaria statistics, see WHO: WHO malaria country profiles For solving this question, this map is sufficient: How would you have advised him regarding malaria prophylaxis in Mozambique and South Africa if he had consulted you before his trip?
17729

Cont.
CBC: Hemoglobin 15,5 g/dL hematocrit 49% , WBC (white blood count) 2,9 x10^9/L, Platelets 100 x10^9/L.
Creatinine 1,17 mg/mL (103 mmol/L)
CRP 91 nmol/L
Electrolytes, RBS, liver enzymes and bilirubin were normal.
(In SI-units: Hemoglobin 155 g/L, hematocrit 0,49, Creatinine 103 micromol/L).
The urine shows a urine that look like this:

The malaria-test is still pending (should be answered within an hour) and the cultures will take a couple of days.

What diagnoses are you considering with these findings, and would you start any treatment?

19291

Du är bakjour. Primärjouren ringer kl 23.00.

S: Pojke 8 år gammal. Ramlat av sin mountainbike. Dessutom misstänkta vattkoppor och immunsuppressiva läkemedel. Ska jag sätta in aciclovir?

B: JIA sedan barndomen. Står sedan lång tid tillbaka på metoject och humira. Vårdades inneliggande för cirka 1 år sedan pga vattkoppor. Fick då aciklovir i.v. Idag mountainbiketävling. Ramlade av cykeln i samband med ett hopp. Svimmade ej. När föräldrarna sprang fram och undersökte honom verkade han ganska oskadd. De noterade till sin förvåning misstänkta vattkoppsutslag på magen. Då de blivit uppmanade att alltid söka vid feber/misstänkta utslag söker de nu för detta, medan de inte är så oroliga för traumat.

A: Pojken mår bra. Ingen feber. Utslag 15-20 st på magen, mycket vattkoppsmisstänkta, olika storlek, någon med papel, andra utan. Jag skickar en bild. Ömmar över ryggen och höften där han slog i vid fallet. Urinsticka blank.

Bild på utslagen. (Courtesy of Joseph G. Morelli, MD.)

R: Vad tycker du? Ska jag sätta in aciklovir den här gången också? Eller är han immun? Behöver han läggas in?

19299

Ungefär såhär såg CT:n ut (radiopaedia.org)

CT buk med iv kontrast

Ingen tidigare undersökning för jämförelse.

Både höger och vänster njure har avvikande utseende med områden med hög attenuering på som mest runt 350 HU, vilket är mer än kontrastattenueringen som mäter omkring 160 HU. Förändringarna är belägna framför allt i mellersta delen av höger njure men är mindre och mer utspridda i hela vänster njure men har inte uppenbart utseende som parenkymskada utan snarare förkalkningar. Inga hållpunkter för kapselskada eller perirenal retning. Såväl njurartärer som njurvener har ordinär kontrastfyllnad. Ingen fri vätska/blod i övre delen av buken.
Ingen uppenbar parenkymskada i lever, mjälte eller pankreas. I levern i anslutning till ventrala delen av ligamentum falciforme finns ett centimeterstort lågattenuerande område vilket vanligtvis denna lokalisation brukar bero på fokal fettinlagring.
Ingen fri gas i buken. Det finns små mängder fri vätska i lilla bäckenet.
Ingen skelettskada inom undersökta delar av skelettet. Inga förändringar inom nedre delen av lungorna.

-Oklara högattenuerande förändringar i båda njurarna, lite fri vätska, omkontroll i första hand med CT BÖS lågdos föreslås under morgondagen.

Vad gör du som bakjour nu?

19703

Nu har du således fått röntgenbilden som ser ut så här:

Hur skulle du beskriva röntgenfyndet?

20426

Du får lungröntgen som ser ut så här:

Röntgenläkarens tolkning: Normal lungröntgen.

Snabbsvar på influensa A/B negativt.

Vad gör du nu? Hur riggar du eventuell fortsatt uppföljning och vård?

20474

Du följer patienten på avdelningen de första dygnen. Tämligen gott allmäntillstånd, men med upprepade, ökande febertoppar.

Vad gör du nu?

20487

Lungröntgen från sjukhusdag 3 kommer:

Åter normal lungröntgen. Blododling negativ.

—————————

Två dagar till går. Kvällen sjukhusdag 5 blir patienten något snabbandad. SaO2 sjunker till 90% på luft.

Vad gör du nu?

20490

Lungröntgen du nyss beställde (kvällen sjukhusdag 5) såg ut så här:

Röntgenläkare: Infiltrat basalt vänster.

Du tar ett procalcitonin (i Sverige hade vi väl även tagit CRP) som är ua.

Vad gör du nu?

20495

Sjuhusdag 6 (dag 10 sedan symptom). Fortsatt syrgasbehov. En lungröntgen till tas:

Röntgenläkare: Stråkiga infiltrat bilateralt basalt. Kan stämma med atypiskt pneumoni.

Proverna såg ut så här:

Ändrar detta din handläggning? Vad gör du nu?

20507

Så här gick det:

Patienten tolererade remdesivir väl. Dagarna som kom utvecklades så här:

På sjukhusdag 8 (sjukdag 12) förbättrades allmäntillståndet. Syrgasbehovet upphörde och SaO2 förbättrades till 94-96% på luft. De tidigare bilaterala basala infiltraten gick i regress. Aptiten förbättrades, och han var asymptomatisk bortsett från intermittent torrhosta och rinoré. Man valde (pga tidigt i utbrottet) att behålla honom på sjukhus.

Diskussion:

Patienten i fallet kom till vården med mild hosta och subjektiv svängande feber. Lungröntgen sjukdomsdag 4 var normal. Dag 9 hade en lunginflammation utvecklats. De ospecifika tecken och symtom på mild sjukdom tidigt i förloppet vid 2019-nCoV-infektion kan vara kliniskt oskiljbar från många andra vanliga infektionssjukdomar. Vår patient utvecklade lunginflammation vid sjukdomsdag 9, och därefter dyspné. Det stämmer överens med vad som rapporterats tidigare. *

*Se t.ex. “Chaolin Huang et Al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The LancetVolume 395, Issue 10223, 15–21 February 2020, Pages 497-506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5. Enligt artikeln kommer dyspné vid median på 8 dagar från symptomens början)

Fallet är slut. Reflektioner kring fallet?

20961 Du är sjuksköterska på en akutmottagning. En patient med klart misstänkt Covid-19 har kommit in. Hen är dessutom obstruktiv och du har precis blivit ombedd att administrera inhalation av ventoline via nebulisator. Vilken skyddsutrusning ska du plocka fram? Tips: se Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av covid-19.
20972

Du har nu genomfört inhalationen. Ute vid expeditionen får du frågan av en student du handleder: “Vilka procedurer räknas egentligen som aerosolproducerande – och där jag behöver ett FFP2-andningsskydd?”

Vad svarar du?

Tips: Se FoHM: “Rekommendationer för handläggning av misstänkta fall av covid-19”, sid 3.

21975

Hur definieras bakjourens roll? Läs Läkarförbundets skrift om bakjoursrollen som finns i artikelsamlingen. Som du ser finns inte någon enhetlig definition av rollen.

Vad tycker du är bakjourens roll? Skriv några rader och posta nedan.

21979

Läs artiklarna om diagnostiska fel och misstag.

Att diagnostisera är en process. Kanske är en av de viktigaste rollerna som bakjour att man ställer frågor så att man säkerställer att primärjouren har hållit sig till en rimlig diagnostisk process.

Vilken metod har du för att undvika diagnostiska fel och misstag som bakjour?

23289

Du är ansvarig specialistläkare på en barnklinik och sitter våningen under förlossningen och dikterar en epikris. Plötsligt går larmet “Förlossning – Sal 1”. Du vet att primärjouren (som är van och duktig på att ta hand om nyfödda) precis har fått samma larm.

Hur förbereder du dig mentalt för ditt kommande ledaruppdrag medan du springer uppför trapporna?

23293

Du har nu kommit in i akutrummet på förlossningen. Strax efter dig kommer primärjouren från barn. I rummet finns två barnmorskor, en neo-sköterska som du vet är van och en ganska ny sköterska från neo och en undersköterska. Barnmorskan berättar att de på sal 13 har en kvinna, som efter en normal graviditet nu gott in i förlossning i vecka 37. För fem minuter sedan fastnade barnet (skulderdystoci) med navelsträngen buktande fram (det vill säga – helt stopp i cirkulationen från naveln). Gynekologen manipulerar och drar just nu för fullt.

Vad gör du nu för att underlätta ditt ledarskap? Du har cirka 1,5 minuter på dig innan barnet kommer.

23296

Nu slås dörrarna upp. In rusar en barnmorska med ett helt slappt, blå-vitt barn i famnen. Ni börjar alla arbeta intensivt. Primärjouren lyckas väl med ventilationen (neo-puff, en slags CPAP). APGAR 1-3-6. Initialt är hjärtfrekvensen 30-40 (borde vara 140. Hjärfrekvens på 40 tyder på ett mycket påverkat barn), men hjärtfrekvensen hämtar sig snart. Efter drygt 10 minuters ventilation börjar barnet dra sina första egna andetag.

Alla andas ut. Kvarstående CPAP-tryck.

Strax därefter slutar barnet att andas igen. Ventilationen återupptas. Barnet är helt slappt. Sjuksköterska Eva håller har precis fått en första syrabas: pH 6,8 (extremt lågt) och sjuksköterska Lisa sätter en PVK. Barnmorska kommer ungefär samtidigt in och berättar att navelsträngs ven hade pH 7,1 och artär 7,2 (inte riktigt så illa, tyder på att barnet strax innan det fastnade sannolikt mådde ganska bra)

Nu inser du att du behöver ta värdera om barnet är kandidat för kylbehandling. Det är en behandling du inte är van vid och du vet att du måste ta fram aktuellt pm och sannolikt ringa en subspecialist på regionsjukhus för att sedan eventuellt arrangera en (helikopter-)transport.

Hur fördelar och leder du arbetet?

23310

Vilka ledarsituationer står du inför i din vardag som läkare? Lista gärna flera och skriv korta kommentarer om hur situationerna kan se ut.

24172 På BVC möter du denna fyraveckors pojke. Abdi med föräldrar från Eritrea. Det är parets första barn fött efter en okomplicerad graviditet och förlossning. Föräldrarna är lite osäkra på hur de ska ta hand om barnet men att allt verkar ändå gå bra. När du får se gossen noterar du genast en blå missfärgning av större delen av höger ben som på bilden nedan. Han verkar inte ha ont från benet när du palperar och du ser inga andra hudförändringar. Övrig status är helt utan anmärkning. Hur går du vidare?
24180

Du arbetar som Distriktssköterska och idag har du BVC-mottagning. En kollega hämtar dig för en second opinion gällande blåmärken hos Maja, 4½ månad. Blåmärken liknade dessa:

Vad gör du nu?

26034 RFSU’s filmer med information om slidkransen på olika språk Gå in och titta på filmen för att få tips på hur du enkelt kan förklara slidkransen för en patient. Efter att ha sett filmen, på vilket sätt skulle du kunna förklara slidkransen?
26045

Amina och hennes pojkvän använder kondom, men hon vill gärna ta ett klamydiatest och gravtest ändå vilket du beställer. Du bestämmer dig för att vänta med orosanmälan tills besöket imorgon och ger henne information om RFSU, Umo.se, Linnamottagningen och systerjouren Somaya som har information och stödlinjer om hedersrelaterat våld.

När hon ska gå frågar hon dig om en operation i underlivet som gör att man blöder på bröllopsnatten. Vad svarar du?

26051

Hur stor är en klitoris

Det var mycket vi inte fick lära oss på läkarutbildningen vad gäller anatomi.

Vilken av följande objekt har samma storlek som en klitoris?

26055 När upptäckte vi klitoris sanna storlek?
26060

Din nästa patient är Monica, 55 år. I bokning står det att hon söker för urininkontinens. Hon berättar att hon har tre vuxna utflugna barn och har nyligen skilt sig från deras pappa och inlett en ny relation. Hon blir generad och berättar att hon under senaste samlaget med nya partnern kissat på sig under orgasmen. Hon tycker att det är hemskt pinsamt att ha sex igen och undrar om mediciner mot urininkontinens som hon läst om i en damtidning.

Vad är det som har hänt? Vad säger du till henne?

26093

Här är mina tips på bättre bemötande av transpersoner.



Checklista:

  1. Fråga vilket namn och pronomen patienten föredrar. Skriv rätt pronomen i journalen!
  2. Om det är befogat för det hen söker för, fråga om hormoner. Men fråga inte av nyfikenhet om det inte är relevant för det hen söker för. Många transpersoner får om och om igen upprepa sin historia vilket är tröttsamt.
  3. Säg testosteron och östrogen, inte “manliga” eller “kvinnliga” hormoner
  4. Var uppmärksam på nedstämdhet och ångest. Transpersoner har en kraftig ökad risk för suicid som grupp.

Vad tar du med dig från det här området?

26105

Vad tar du med dig?

26127

Du träffar Viktor, 18 år. Han berättar, lite generat, att han inte kunnat få stånd de sista två gångerna han skulle ha sex med en tjej. Han vill ha Viagra.

Vilken fråga kan du ställa för att ta reda på om hans problem har en somatisk eller psykologisk orsak?

26142

Checklista vid för tidig utlösning:

  1. Start-stopp-metoden. Genom onani lära sig var gränsen för utlösning går och sedan, när njutningen är 7-8 på en 10-gradig skala, göra något annat en stund. Tänk buffé! Vad på buffén är intensivt och vad är mindre intensivt?
  2. Ge partnern orgasm först.
  3. Använda kondom
  4. Lokalbedöva ollonet med xylocain gel (använd kondom så att partnern inte också blir bedövad)
  5. Vid stort lidande kan SSRI testas, antingen Paroxetin 20-40 mg eller kortverkade Dapoxetin vid behov.
  6. Kom ihåg att Tramadol används illegalt för just detta! Såklart inget vi skriver ut men bra att känna till.

Vad tar du med dig från det här avsnittet?

26150

Hasse är 76 år, tidigare frisk och medicinfri och har haft sparsam kontakt med vården sista tio åren. Nu kommer han för ont i sina knän. Efter en undersökning och remiss till sjukgymnast säger han “Jo, och så var det det här med potensen också… Den är ju inte som den varit tidigare. Kan man få tabletter för den?”

Hur vill du utreda Hasse (frågor, undersökningar, blodprover m.m.)? Vilka sjukdomar kan erektil dysfunktion hos äldre män vara ett tidigt symtom på?

26159

På mottagningen träffar du ingenjören Hanna, 28 år, som kommer för en gynundersökning. Hon tror själv att hon har fått vaginal herpes efter en snabb googling. Hon och hennes man vill ha barn men samlag är smärtsamma och de använder kondom på grund av hennes herpes. Hon ser därför ingen mening med att ha sex och relationen har blivit lidande. Hon undrar om IVF och behandling mot herpes.

Hon har fina oretade slemhinnor, inga tecken till blåsor. Undersökning med spekulum får avbrytas på grund av smärta i slidmynningen och du kan inte göra en bimanuell palpation på grund av smärtan.

Vad är hennes diagnos?

26165

Checklista för att behandla vestibulit:

  • Bara ha sex när du vill och aldrig ha sex som gör ont! Detta råd förebygger och behandlar.
  • Akupunktur och sjukgymnastik av erfaren fysioterapeut
  • KBT fokuserad på att bryta smärtbeteende, stress, relationer och gränssättning
  • Desensibilisering, använda xylocaingel flera gånger varje dag för att lära sig beröra det smärtsamma området utan rädsla för smärta, och även för att ge tillbaka fokus på själva könet som kvinnorna ofta har ”stängt av” mentalt. Efter någon månad kan en övergå till olja eller mjukgörande salva istället.
  • Undvika överdrivet tvättande, smörja in sig med olja
  • Träningsprogram för bäckenbottenmuskulaturen.
  • Avstå från penetrerande sex i flera veckor, och samtidigt hitta tillbaka till njutningen med utforskande sexualitet och intimitet för att bryta den negativa spiralen. Komma ifrån föreställningen att sex måste vara penetrerande slidsamlag. Sensualitetsträning med partner.
  • Du kan, som med annan kronisk smärta, pröva Saroten i låg dos till natten och trappa upp.

Vad tar du med dig från det här avsnittet?

26170

Din nästa patient är Torsten, 43 år. Han har gått hos dig p.g.a förstagångsdepression i ungefär ett år. Han började med Sertralin och har nu 150 mg. Han kommer nu på återbesök och är klart förbättrad i sin depression men är lite besviken över att han inte har fått tillbaka sin sexlust, det har snarast blivit värre. Han känner sig helt tom inför sex, njuter inte av det och kan inte få orgasm. Relationen med sambon är nu klart lidande.

Vad gör du? Ge tre exempel.

26187 Aila, 35, söker dig för trötthet. Hon är gift och har tvillingar på tre år. När hon berättar om sina symtom berättar hon att det är jobbigt att hon inte har någon sexlust. Ge tre exempel på frågor som är bra att ställa för att komma vidare och varför just de frågorna är viktiga.
26190

Vilket av följande kan orsaka nedsatt lust?

26199

Ellie är nästa patient hos dig. Hon är 33 år och söker för smärta på laterala epikondylen efter flera månader av squash med bästa kompisen och hög prestige på planen. Det är en typisk tennisarmbåge och du remitterar henne till fysioterapeut.

Hon har t-shirt och shorts på sig och du kan se vissa blåmärken på insidan av låret och runt handlederna som ser suspekta ut men du ser inte så tydligt.

Hur hanterar du den här situationen?

26202 Vad tar du med dig från det här?
26209 En far och hans son åker bil och frontalkrockar. Fadern dör omedelbart, sonen är allvarligt skadad. Han förs till sjukhus och landets allra skickligaste traumakirurg står beredd att operera honom, men plötsligt utbrister kirurgen: “Men jag kan ju inte operera, det här är ju min son!” Hur hänger det ihop?
26324

Prova att använda guiden Delat Beslutsfattande (Se länk till formulär Guide för personligt ställningstagande) på någon du känner. Du kan välja vilket ämne du vill (eller som ditt intervjuoffer vill). Här kommer ett par förslag på ämnen:

  1. Vilken förskola/förskoletyp ska vi välja till vårt barn?
  2. Välja mellan två läkemedel (till exempel Warfarin eller Noak)
  3. Hur vill du bo när du blir äldre?
  4. Vill du delta i prostatascreening?
  5. Vill du delta i mammografiscreening?

Skriv nedan vilket ämne du valde och hur det gick när du genomförde din intervju.

När du har skickat in dina svar får du en länk till dina kursdeltagares (anonymiserade) svar.

26331

Som examination vill vi att du med din egen verksamhet i åtanke, går igenom och skapar ett fiskbensdiagram som förhoppningsvis kan kartlägga vad som idag hindrar delat beslutsfattande på din arbetsplats. Utifrån en sådan kartläggning är det mycket lättare att på riktigt ta sig an frågorna ovan. Använd den här mallen – fyll i de saker du kommer att tänka på. Ladda sedan upp filen här:

29448

The next hours no more seizures occur. You go on with lumbar puncture – no cells in CSF.

Continuous treatment with artesunate.

Day 3 improvement.

Day 6. Fully conscious, no seizures. Discharged to home.

Do you have any reflections about the case?

33554

Vad är viktigast för dig, vad värdesätter du mest? (Ange upp till 6 saker):

Tips: Använd arbetsbladet “Vad är viktigt”

33564

Vilka är dina 5 viktigaste styrkor?

Tips: Använd arbetsbladen:
34 styrkor
Hur hittar jag en verklig styrka?

33928

Bakjoursfall A52:1

I hela det här fallet vill vi att du har “nutritionsperspektivet” när du svarar. Det finns naturligtvis fler djup vad gäller övrig utredning och behandling, men du behöver inte dyka in i det.

Du är bakjour i hemmet. Primärjouren ringer kl 22.

S: Det har fötts en flicka i v 32+4 för 45 minuter sedan, födelsevikt 2050 g. Lite stånkig och kanske slapp. Ligger i CPAP, initialt 30% syrgas men nu rumsluft.

B: Friska föräldrar, detta är andra gemensamma barnet.

A: Vid 45 min ålder ter sig flickan välmående i CPAP. Ingen extra syrgas. Första blodgasen visar pH 7,30, pCO2 7,1, laktat 1,4, B-glc 1,6.

R: Ska jag ordinera dropp? Eller mat? I så fall vilken sort?

Vad svarar du som bakjour?

33946 Flickan blir utskriven från hemsjukvården. Vid 2 månaders ålder vårdas hon en vecka på neonatalavdelningen pga kräkningar som gett viktnedgång, hon utreds avseende på tarmhinder och infektion, inget avvikande hittas. Mamman är mycket mån om amningen och ammar intensivt, flickan går upp i vikt med amning och tillägg av Infatrini 150 ml/dygn. Så här såg kurvan ut då: Du har träffat henne för uppföljning vid 3 månaders ålder på barnmottagningen. Då var det stabilt, nu kommer hon vid 4 månaders ålder och det visar sig att viktutvecklingen planat av. Så här ser kurvan ut nu: Flickan är magerlagd, blir rosslig när hon äter. Är nu korrigerad ålder 2,5 månader och kan inte hålla upp huvudet. Vad gör du nu? (Mat? Utredning?)
33952 Du är bakjour igen, primärjouren ringer en lördag. S: Flickan är nu ett år gammal. Föräldrarna söker akut då hon upprepade gånger blivit blå om benen och de upplever henne som svullen. B: Således född prematur v 30+4, normalstor vid födelsen men sedan svårt med viktuppgång och fått tillägg av Infatrini. Utredd lite basalt men utan något avvikande, dock har huvudomfånget ökat och hon har genomgått MR av hjärnan. MR visade en benign extern hydrocefalus, flickan blev dock svårt medtagen vid sövningen för undersökningen och visade sig ha ett flertal luftvägsvirus. Därefter varit välmående men har en tilltagande dålig nattsömn. Äter bra enligt föräldrarna. A: Blir nu blå om benen när hon sitter, det ses även på akuten. Släpper när man ändrar läge. Föräldrarna säger att hon är svullen. Ammar två gånger per dygn, äter 800-1200 ml Infatrini/dygn samt får vanlig välling till kvällen. R:Vad ska jag göra? Jag tycker inte hon är svullen om man menar har överskott av vätska i kroppen, snarast att hon är tjock. Jag fotar och skickar tillväxtkurvan till dig: Vad ger du primärjouren för råd?
33960 Så här gick det: Tre år senare träffar du samma flicka på habiliteringsmottagningen. Det visar sig att flickan har blivit diagnostiserad Smith-Magenis syndrom. (klicka för att komma till Socialstyrelsen) Karaktäristiskt utseende vid Smith-Magenis syndrom: Fyrkantig ansiktsform. Bullig panna. Litet mellanansikte. Tätt mellan ögonen. Hon kommer nu på en allmän uppföljning, situationen är ansträngd, hon har många vredesutbrott, skadar sig själv, sover extremt dåligt nattetid, är extremt aktiv all vaken tid, visar hela tiden att hon är hungrig. Så här ser hennes tillväxtkurva ut nu: Det visar sig att flickan hade haft problem med magen strax efter 3 års ålder, diarré och viktnedgång, se hacket i tillväxtkurvan där. Diarrén upphörde när man gav henne mjölkproteinfri kost. (vid den lägsta noteringen finns det också funderingar om det kan vara felskrivet). Visar vad viktigt det är att utesluta helt vanliga orsaker även hos barn med syndrom. Notera dock hur hon trots återtag i vikt fortsätter att plana ut i längd-tillväxt. Sannolikt till stor del relaterat till hennes syndrom. I dagsläget har föräldrarna åter fått råd från dietisten att försöka öka intaget för att kompensera för hennes hyperaktiva beteende som tar mycket energi. Hon är inte heller längre hypoton, så det tidigare lägre energibehovet än normal har ersatts av ett som är högre än normalt. Fallet är slut. Har du några reflektioner kring fallet?
35676

Fortsättning bakjoursfall

Pojken läggs in och efter odlingar från blod, urin och faeces ordineras cefotaxim. Han får även bolusdos ringeracetat motsvarande 20 ml/kg, följt av kontinuerlig infusion isoton glucoslösning, varpå blodtrycket ökar något och pulsen går ner. Han genomgår en hjärtlungröntgen som ser ut som följer:

Dvs normal: inte några infiltrat, samt ett normalkonfigurerat hjärta och aningen prominenta centrala lungkärl. Proverna som togs igår visar väsentligen normal blodgas och normala elektrolyter, förhöjt procalcitonin 7 ug/L, samt påverkade koagulationsparametrar med förhöjt fibrinogen 6,6 g/L, D-dimer 4 mg/L och normalt PK 1,1.

Du går som bakjour rond på lördag morgon. Pojken har fortfarande feber 40 grader, diarre´ och buken ömmar vid palpation. Mamma som har kommit till avdelningen är förstås orolig och frågar dig om den pågående pandemin med covid-19 kan ha något med hans insjuknande att göra?

Vad svarar du henne och vilken ytterligare provtagning eller undersökning planerar du?

35679

Du misstänker hyperinflammation efter covid-19 (atypisk Kawasaki eller MIS-C). Som stöd för denna diagnos finner du i dagens status diskret, icke varig bilateral konjunktivit, samt rödfläckiga utslag på bålen och rodnad i handflatorna som ser ut ungefär såhär:

Utöver nytt CRP och blodstatus beställer du kontroll av leverstatus, elektrolyter, albumin, nya koagulationsprover, TNT, NTproBNP, covidserologi och covid-PCR från nasofarynx. Du beställer även EKG och ultraljud av buken.

Du har nu rondat färdigt och befinner dig i hemmet när primärjouren ringer och berättar att pojken har gjort ett ultraljud av buken där man fann flertalet förstorade körtlar i mesenteriet, samt mjälte med längsmått 11 cm. EKG som visar bild förenlig med AV-block I. Bland proverna du beställde samma morgon har följande svar inkommit: TNT 20ng/L, NTproBNP förhöjt 5859 ng/L, Na 133 mmol/L, K 3,7mmol/L, krea, 107umol/L. PCR för virus var negativt.

Primärjouren undrar om dessa provsvar påverkar er handläggning.

Tips: ALB:s One-pager om MIS-C

Vad gör du som bakjour nu? Vilka differentialdiagnoser behöver du ha i åtanke?

35682

Du misstänker MIS-C, men garderar dig genom att hålla kvar vid antibiotikabehandling. Du breddar den serologiska provtagningen med kontroll av ANA och ANCA med tanke på reumatiska systemsjukdomar och tar undan serumrör för att spara innan ni ger behandling med ivig 2 g/kg på 12 timmar. Under kvällen läser du det mest du hittar om MIS-C; bland annat följande:

Nästa dag (söndag) fm går du rond igen. Pojken fick under kvällen och natten 900 ml IVIG 10%.

Han har fortfarande feber 39,8 grader och diarréer. Blodtryck 98/58 och puls 92. Mamma har noterat att han ser annorlunda ut än han brukar med svullna ögonlock och pojkens pyjamasbyxor lämnar djupa märken runt midjan. Dagens vikt 47kg.

Hur tolkar du hans nytillkomna symtom? Vilken vidare utredning och behandling föreslår du?

37710

Vilka undersökningar ska du göra vid 6 månaders ålder?

Tips: BHV-Rikshandboken – Hälsobesök per ålder

37743

Vilka undersökningar ska du göra vid 12 månaders ålder?

Tips: BHV-Rikshandboken – Hälsobesök per ålder

37745 Vilka undersökningar ska du göra vid 4 veckors ålder? Tips: BHV-Rikshandboken – Hälsobesök per ålder
37755

Vilka undersökningar ska du göra vid 2,5 – 3 års ålder?

Tips: BHV-Rikshandboken – Hälsobesök per ålder

38046

Primärjouren kom och gjorde en bedömning på plats. Hen ordinerade ett NaCl 0,9% dropp 12,5 ml/kg/h. Efter kontakt med barnbakjour gjordes en sambedömning med narkosläkare och barnet togs till IVA. (barnet hade på många håll i landet vårdats på en barnavdelning – avgörande är egentligen allmäntillståndet).

Först efter att NaCl-droppet har gått i en timme påbörjar man behandling med insulindropp. (detta är viktigt – man ska aldrig ge insulin innan barnet har vätskats upp minst en timme). På IVA följer man följer man natrium, kalium, pH, ketoner varje timme initialt. Droppet byts efter en timme till ringeracetat och lite senare, när p-glukos har börjat sjunka, byts det till glukos 5% med tillsats av 140 mmol Na/L. När patienten börjat kissa tillsätts även kalium.

Allt går bra på IVA. Redan morgonen efter kommer barnet till barnavdelningen.

Nu jobbar du på barnavdelningen som ansvarig sjuksköterska och tar emot barnet.

TIPS: Nydebuterad diabetes, slutenvård – barn

  1. I vilket pm hittar du vilka omvårdnadsåtgärder du förväntas göra?
  2. Läkaren har sagt att ni ska gå över till s.c. insulin efter lunch. Var hittar du pm:t om det?
  3. Hur förbereder du barnet på subcutan injektion?
  4. Vill du sätta en i-Port? Hur gör du då? (Tips: i-Port info)
  5. Kontaktar du diabetesteamet?
38051

Ett dygn har gått. Ni satte framgångsrikt en i-Port igår. Det fungerar bra för barn och föräldrar att ge insulinet. Diabetesteamet har varit där och informerat om kolhydraträkning.

När du kommer in nästa gång frågar mamma: “Diabetessköterskan pratade om kolhydraträkning – jag fattade inte riktigt. Kan du förklara hur man gör?”

(Tips Barndiabetsfonden: Kolhydraträkning samt PM Kolhydraträkning)

Vad svarar du?

38056

Allt går fram till dygn två med subcutant insulin, men strax före frukost blir barnet lite blekt. p-glukos visar 3,1 mmol/L.

Tips: Hypoglykemi hos barn

Vad gör du nu?

39338 När du betraktar denna kedja av händelser – vad väcker det för tankar hos dig? (din reflektioner kommer ses av övriga kursdeltagare, men de är anonymiserade)
39341 Hur uppfattar du systemets förmåga att lösa problemet?
39469

What can this man do to improve basic hygiene and what accessories can affect his basic hygiene?

39989

Sven är en oblyg men lättundersökt och trött pojke. I status hittar du kraftigt rodnade gombågar med spruckna läppar. Till vänster på halsen har han flera lymfkörtlar varav den största är 2 x 2,5 cm, ömmande och fritt förskjutbar. Trumhinnor bilateralt diskret rodnade utan att bukta. Hjärtat har regelbunden rytm, frekvens kring 130/min med normala toner och inga blåsljud. Lungorna auskulteras utan biljud. Magen är mjuk men ömmande kring naveln. Sven har ingen rodnad eller smärta över leder (se bilder för ögon- och och hudstatus).

Är det motiverat att ta prover på Sven? Vilka prover vill du ta i så fall? Motivera varför och vilka eventuellt bakomliggande åkommor du vill utreda/värdera? (3p)

39998

Lungröntgen visar ”Normal lufthalt, inga tecken till pleuravätska eller infiltrat. Hjärtstorleken inom normalgränsen”. Sven genomgår ett UKG med normala strukturella förhållanden, god kammarfunktion och normal koronarkärlsvidd.

Hur beskriver och tolkar du detta EKG? (2p)

40086

Genom att fördjupa anamnesen får du fram att Amanda reagerar under björkpollensäsongen med rhinokonjuktivit och hosta. Hon har även reagerat med besvärande hosta när hon för några år sedan skulle börja rida och besökte ett stall. Det finns inga djur hemma hos mamman men hos pappan finns två katter. Amanda brukar undvika dem eftersom de ger henne lite klåda i ögonen.

Eftersom du misstänker att Amandas aktuella besvär kan ha ett samband med att födoämnesreaktionen blev svår ser du till att Amanda får göra en ordentlig astmautredning med spirometri (med reversibilitetstest), blåsa ett FeNO samt lämna en del prover.

FeNO = 64ppb (<20ppb) Häst>100 kU/L (<0,35kU/L)
Björk = 80 kU/L (<0,35kU/L) Hund = 2 kU/L (<0,35kU/L)
Timotej = 74 kU/L (<0,35kU/L) Jordnöt = 64 kU/L (<0,35kU/L)
Gråbo =8 kU/L (<0,35kU/L) Ara h2=48 kU/L (<0,35kU/L)
Katt = 20 kU/L (<0,35kU/L) Ara h8 =14 kU/L (<0,35kU/L)

Hur tolkar du provsvaren och spirometrin? (4p)

Vilken information ger du till Amanda och hennes familj? (3p)

Vilka läkemedel förskriver du och hur säkerställer du att hon använder dessa på rätt sätt? (3p)

Hur följer du upp hennes astma? (1p)

40255

Du misstänker infantil spasm och remitterar Alvar till barnakuten

Vid infantil spasm syns ett typiskt EEG mönster enligt ovan, vad kallas det? (1p)
Hur behandlas infantil spasm i första hand? (1p)

40512

Bakjoursfall A54:1

Du är bakjour. Primärjouren ringer.

S: 3 år gammal flicka med nydebuterad pre-B-ALL, söker nu pga feber. (Dag 10 från diagnos)

B: Diagnosticerades för 10 dagar sedan (Dag 1). Behandling enligt standardrisk. Påbörjad induktionsbehandling dag 1. Överflyttad till hemorten dag 3. Permission. Dag 8 intratekal cytostatika.

Senaste blodprov för två dagar sedan visade:

Hb 83 g/L (ref: 109-146)

MCV 78 fL (ref: 73-92)

TPK 70 x 109/L (ref: 202-403)

LPK 4,3 x 109/L (ref: 5,0-15,0)

Na 140 mmol/L (ref: 138-145)

K 3,9 mmol/L (ref: 3,7-4,8)

kreatinin 31 umol/L (ref: 22-53)

Neutrofila 0,3 x 109/L (ref: 2,5-6,0)

A: Idag temp 38,6 vid två tillfällen. Möjligen lite förkylningssymtom också. Normal andningsfrekvens, normal saturation, normalt blodtryck. Ej ömmande buk. Ingen nackstelhet. Auskultation lungor ua. Svagt fysiologiskt biljud över hjärtat.

R: Jag är ganska ny och har inte handlagt så många barn med leukemi. Vad ska jag göra? Vilka prover ska jag ta?

———————————–
TIPS:
Be primärjouren plocka fram barnets protokoll (om det är tillgängligt). De flesta barn följer 2021 ALLThogether – protokollet. Där ser induktionen ut så här:

Du kan också ha stor hjälp av BLF pm om febril neutropeni.

————–

Vad ger du primärjouren för råd?

41620

Trots detta ser man fortsatt dåliga spirometrier vid återbesöken på barnläkarmottagningen och remiss skickades till barnallergimottagningen dit nu Liam och hans mamma kommer på nybesök och träffar dig. Liam har innan du träffar honom genomfört en dynamisk spirometriundersökning med reversibilitetstest och man har uppmätt utandat NO på 59 ppb. Spirometrikurvan enligt nedan. Liams mamma säger att han mår bra och att hon inte märker av hans astma. Astma kontrolltest (ACT) visar 20 poäng (max 25).

Hur tolkar du spirometrikurvan och utandat NO (59 ppb)? Redogör för hur du tänker kring vilka faktorer som kan ligga bakom resultaten! (2p)

41725

Du läser följande i FV 2

Ytterligare anamnes: Förstföderska, okomplicerad graviditet. Mor fick värkar i v 39+5, amniotomi ca 7 h före partus p g a CTG påverkan, mekoniumfärgat fostervatten. Vakuumextraktion p g a hotande fosterasfyxi. Pojken föddes efter 3 dragningar. Pojken hade egenandning men var tyst, CPAP stöd ungefär i 20 min med luft.

När du undersöker pojken finner du en skrikande otröstbar pojke med andningsfrekvens ca 80/min, inga indragningar. Systoliskt blåsljud prekordialt grad 2/6 PM I4 sin. Femoralispulsar palperas livliga. Saturation 97%. Vitalitet, spontana rörelser, reflexer, tonus, cyanos, icterus, hud, turgor, buk, navel, genitalia, rygg, munhåla – samtliga utan anmärkning. Till vänster på bakhuvudet finns ett rött märke, lätt upphöjt efter sugklocka.

Mamman är mycket orolig och berättar att när de kom till BB avdelningen var allt ”frid och fröjd” med pojken och att de hade det jättemysigt. Sedan ca 10 tim ålder har han blivit tilltagande skrikig. De trodde att han kanske hade ont från sugklockan och han har fått 60 mg paracetamol rektalt, vilket inte har hjälp det minsta.

Vilka differentialdiagnoser tänker du på nu? (1p)
Vad gör du just nu på BB givet den information du har (ange vårdnivå, ev prover, ev kontroller, ev behandling)? (1p)
Vad ger du för information till den oroliga mamman? (0.5p)

41825

Du börjar undersöka Edvin och finner en svullen fotled med lokal ömhet och ett upphöjt spritt utslag på benet enligt bild.

Vilken är diagnosen? (0,5p)
Vilka prover tar du? (1p)

41868

Vad är ovanstående skala och hur använder man den? (1p)

Vilken nivå (level) tror du att Ahmed i fallet ovan har? (1p)

Beskriv kortfattat vad som menas med habilitering? (1p)

42242

I väntan på skyltning av MR-bilderna på en klinikövergripande rond på regionsjukhuset som ska äga rum 3 dagar senare stannar pojken kvar på avdelningen på länssjukhuset där du är ansvarig. Neurokirurg och barnonkolog rekommenderade förnyad LP med cytologi och tryckmätning, vilket inte var gjort tidigare. Denna genomfördes med pojken lugn och sederad lustgas.
Du uppmäter ett tryck på 36 cmH20.

Kommentar: Vad är ett normalt tryck i CNS? Det är som vanligt en mer komplicerad fråga än att det går att sätta en siffra – det beror egentligen på vad just det här barnet brukar ha i tryck normalt sett och det varierar mycket. Se till exempel artikeln “Reference Range for Cerebrospinal Fluid Opening Pressure in Children. Robert A. Avery, et al.”. Nelson anger följande: “Normal opening pressures are <120 mm H2O in newborns, 12-180 mm H2O in young children, and 12-250 mm H2O in older children and adults.” Som du säkert redan vet ger sövning paradoxalt nog en “falskt” högre tryck. Om barnet spänner sig stiger trycket omedelbart. (Prova gärna någon gång att be ett barn krysta, då ser man momentant hur vätskepelaren kan öka 5-10 cm utan problem.) Det betyder att du vid tryckmätningen inte ska “trycka ihop” barnet, utan när nålen är på plats ska man låta barnet slappna av i nacke/rygg/låta barnet ta en bekväm position med benen.

Vad gör du som ansvarig läkare nu?

42282

Radiologen ringer dig och ber dig komma och titta på bilderna.

Fall 1 / MR hjärna FLAIR

Radiologen: “Det är en stor tumör i bakre skallgropen. Lillhjärnstonsillerna trycks ned i foramen magnum.”

Vad gör du som bakjour nu?

42310

Provsvar anländer en stund senare:
Hb 95. SR 40. Diff och tpk ua. UL buk + BÖS som gjordes tidigare är båda ua.

Som en del i grundutredningen av “barn med oklar viktnedgång” hade du skickat en rtg pulm och nu kommer svaret:
“Misstanke om process till vä i mediastinum.”

Vad gör du som bakjour nu? Vilken ytterligare utredning initierar du?

42312

På förmiddagen dagen efter kompletteras det med en MR och i samma seans görs en mellannålsbiopsi.

MR bekräftar bilden av spinal kompression i Th7-nivå.

Vad gör du som bakjour nu?

42326

Så här gick det:

Fick betapred. Transporterades till centra akut.
→ NBL (Neuroblastoma) A-kur inom 24 h
Tumören och kompressionen gick i regress under veckorna som kom.
Genomgick behandling enligt protokoll framgångsrikt. Välmående.

Här är ett klipp från barncancerfonden där Linnea, 9 år, (ej relaterat till det fall du just har gjort) berättar hur det kan vara efter att man har genomgått behandling mot neuroblastom.

Allmänt om Neuroblastom

Neuroblastom kallas ibland “den stora imitatören”. Barnen som drabbas är ofta små och kan då inte tala för sig. Det är inte ovanligt att man initialt misstar det för en leukemi, då Hb, TPK, LPK kan vara pressade på grund av benmärgsinfiltration. Bland klassiska symptom finns följande:

  • Tumör i buken (/thorax/bäcken/hals)
  • Smärtor (buk, skelettmetastaser)
  • Feber, cytopenier (BM-metastaser)
  • Hypertoni (KA, renin)
  • Proptos, orbitala metastaser
  • Spinal kompression
  • Subkutana noduli
  • Vattnig diarré, elektrolytrubbn (VIP)
  • Horner syndrom
  • Opsomyoclonus syndrom

Lokalisationen varierar mycket

  • Paraspinala ganglier 60%
  • Binjurar 30%
  • Övrigt 10%

Prognos

Prognosen skiljer sig mellan de olika typerna. Även barnets ålder vid insjuknandet har stor betydelse för sjukdomens förlopp: ju yngre barn, desto bättre möjlighet till bot.
För trettio år sedan var en neuroblastomdiagnos lika med döden. Idag överlever drygt 60 procent högriskneuroblastom, medan motsvarande siffra för de ”snällare” varianterna uppgår till drygt 85 procent.

—————————————————————

Fallet är slut.

Har du några reflektioner kring fallet? Dela gärna med dig!

42371

Flickan kommer till dig två timmar senare. Lungröntgen ser ut så här:

Radiologen ringer upp dig: “Stor process mediastinalt. Trachea ser komprimerad ut”.

Nu blir det fullt fokus på flickan. Vitalparametrar kontrolleras -POX 98, ingen halsvenstas. Flickan vill helst halvsitta. IV-infart sätts + prover (Hb, LPK, B-celler, TPK, CRP, Na, K, Ca, fosfat, krea, LD). Remiss för CT hals+thorax+buk skickas akut.

Prover anländer: Blodstatus normalt, LD 10, urat 540, krea 75. (Här bedömdes det som viktigt att ha kreatinsvaret innan man gjorde CT med kontrast – eftersom vi redan nu vet att det är en stor tumör, sannolikt lymfom, så skulle krea ha kunnat vara påverkat, men krea på 75 är i sammanhanget normalt.)

Det blir en diskussion och bedömning tillsammans med narkosläkare om huruvida flickan kan ligga ned för att göra CT:n, men det går korta stunder.

Flickan får strax återvända till radiologen. Du följer med tillsammans med narkosläkare och radiologen visar dig följande:

Radiologen: “Stor mediastinal tumör som komprimerar trachea hela vägen från jugulum till bifurkationen. Lumen 3-4 mm.”

UCG genomförs akut och är utan anmärkning. (Perikardvätska är en viktig diff-diagnos, men förelåg inte i det här fallet).

Vad gör du som bakjour nu? Vågar du ge betapred – eller riskerar du att utlösa ett tumor-lys-syndrom? Vilka vätskor ordinerar du? (vikt 50 kg, längd 165 cm)

42373

Här följer ett enkelt flödesschema för riskbedömningen inför transport och övriga åtgärder.

Kollegan du har bett börja se över transporten meddelar att det kommer ta tid innan en ambulans kan åka. Det är 1,5 h ambulansfärd till onkologiskt centra. IVA har ingen läkare de kan skicka nu direkt, utan någon behöver ringas in. IVA-bakjouren säger “Men kan inte en barnläkare åka med – för vad ska jag göra om trachea komprimeras – det hjälper ändå inte att intubera i det läget”. Förslaget är annars att vänta på en helikoptertransport, men helikoptern är upptagen på annat uppdrag och beräknas kunna komma först om 6h.

Vad gör som bakjour nu? Hur akut är transportbehovet? Kan vi vänta på helikoptern? Hur skulle du som bakjour vilja bemanna transporten?

42375

Betapred gavs. Uppvätskning påbörjades. Narkosläkare ringdes in, transport gick med ambulans ganska snart. På grund av risken i samband med sövning avvaktade man på centra något dygn innan man gjorde en biopsi.

Efter fyra dagar med prednisolon såg CT ut som nedan till vänster (till höger första CT:n för jämförelse):

Genomgick framgångsrik behandling enligt lymfom-protokoll och är idag välmående.

Om tumor-lys-syndrom

Lymfomcellerna är omogna och “känsliga”. De lyserar ofta spontant, och då sprids bland annat DNA som bryts ned till bland annat urat. När vi ger höga steroiddoser (som är en del av den antitumorösa behandlingen både av lymfom och leukemi) lyserar lymfomcellerna i mycket hög utsträckning. Jämför t.ex. med CT-bilderna på vår patient, dag 1 och dag 4. Hela denna tumörmassa har på så kort tid brutits ned och slaggprodukterna måste tas om hand av kroppen. Sker detta okontrollerat kan man få utfällning i njurarna med snabbt försämrad njurfunktion som följd vilket leder till en ond cirkel.

Lösningen är kraftig, intensiv hydrering. OBS! Monitorera urinflödet – ponera att patienten redan har nedsatt njurfunktion p.g.a. tidigare utfällning – då kan du på kort tid orsaka en sviktsituation. Var därför beredd att ge Furosemid.

Fallet är slut.

Har du några reflektioner kring fallet? Dela gärna med dig!

43476 Lungröntgen såg ut så här: Massiva konfluerande förtätningar i både ovanlob och underlob på vänster sida samt homogena mediala förtätningar i höger mellanlob, samt delvis i ovanlob och underlob. I övrigt ingen större mängd pleuravätska. Några timmar efter lungröntgen slutade flickan att andas och hon gick bort. Mor var närvarande hela tiden. Vi frågade mor om hon önskade kontakt med sjukhuskyrkans präst, vilket hon gärna tog emot. Så vitt vi vet uppfattade mor efteråt att den sista tiden blev bra. Fallet är slut. Reflektioner kring fallet?
43498

Efter kontakt med onkologiskt centra komplettar ni med DT thorax+buk + en scintigrafi.

Klockan 19 på kvällen kommer svaret som visar följande:

Radiologen: “Stor tumör med intraspinal inväxt på flera nivåer och hotande ryggmärgs-inklämning.”

En scintigrafi med meta-iodobenzylguanidin (MIBG) genomförs. MIBG liknar noradrenalin och upptas specifikt i sympato-adrenal vävnad (används även för att detektera feokromocytom och andra tumörer som utgår från neurallisten). Scinten såg ut som ovan till höger.
Fysiologen: “Skelettmetastaser i kotor + bäckenet”

Vilken diagnos bedömer du nu som sannolik? Hur akut bedömer du att situationen är?

46117
48353

Att sluta äta

Vad gör du i den här situationen? Kommentera den boendes beteende

48374

Illamående

Bedöm situationen och föreslå hur du ska agera.

48380

Svårt att andas

Hur bedömer du den här situationen och vad gör du konkret?

48386

Orkeslös

Vad gör du i den här situationen?

48398

Var det såhär det skulle bli?

Vad är viktigt att tänka på i den här situationen? Vad betyder medmänsklighet och aktning för dig?

48406

Närståendes behov

Hur bör du förhålla dig för att underlätta sonen och dotterns närvaro hos Åsa?

48418

Existentiella frågor

Hur förhåller du dig till detta? Är det din uppgift att kontakta präst/iman/andra anhöriga?

48431

Efter att döden inträtt

Emelies mor har avlidit och hon ber om att få vara med när personal gör i ordning modern. Hur skulle du vilja förhålla dig till hennes önskan?

48437

När orden inte räcker

Maria är dement. Den sista tiden har hon gått ned i vikt och tydligt tacklat av.

Vad är dina tankar om Marias tillstånd och beteende? Hur handlar du? Vilka observationer kan du tänka dig är viktiga?

48443

Närståendes reaktioner

Om du är den som möter den gråtande Malin i korridoren – hur tänker du då att du kan hantera situationen?

48459

Svåra känslor

Skriv ner dina tankar och frågor inför att vara vårdare i denna situation. Hur kan du förhålla dig till situationen för att visa respekt och skapa trygghet och välbefinnande hos Anna?

48465

Oändlig och begränsad tid

Vad tycker du om Haralds sätt att förhålla sig till den verklighet han står inför? Och hur skulle du förhålla dig i denna situation?

48472

Att förstå det motsägelsefulla

Hur tror du att du som personal kan hjälpa Haralds fru?

48478

Att få “leva” tills man dör

Hur förhåller du dig till Johannas önskemål? Reflektera över kommentarerna som följer och skriv ner dina synpunkter på vad du tycker är rimligt, vad som finns utrymme för i ditt arbete och vilka hinder som kan finnas.

48484

Att förstå behov

Kan du förstå hans situation? Hur skulle du kunna förmedla något som hjälper honom och familjen?

48491

Att förändras

Hasse vårdas på SÄBO sedan en tid då han snabbt har tacklat av. Han är i palliativ fas.

Kan du förstå Hasses reaktion? Vad tror du det egentligen handlar om?

48497

Att få tillåtelse att dö

Vad kan du tänka dig att göra i den här situationen?

48503

Gränsupplevelser

Hur kan man förstå och förhålla sig till denna situation?
48509

Att finna sin tröst

Hur skulle du hantera den här situationen?

48515

Att ta hand om en död människa

Vilka är dina kommentarer? Är det så här det går till på din arbetsplats?

48522

Samtal i personalgruppen efter dödsfall

Vilka är dina kommentarer till det du upplevt nu? Är det så här på din arbetsplats? Kommentera nedanför:

48556

Att möta en familj

Vilka känslor väcks hos dig i mötet med familjen? Påverkar din tankar om döden och dina känslor inför dess närhet, ditt möte med den döende och dennes familj?
48604

Lita på vården

Vad anser du vara viktigt i denna situation?

48637

Att vilja hämnas

Hur hanterar du en sådan här situation?

48673

Närståendes situation

Vad tycker och tänker du om den den här situationen?

48701

Hjälpa anhöriga efter döden

Vad är dina tankar om denna situation?

48705

Lyssna på närstående

Hur skulle du vilja möta Olof i hans situation? Vad anser du är viktigt?

48707

Hjälp till närstående

Du är på väg ut efter ett hembesök hos Gunilla som är döende. Gunillas man Olof stoppar dig utanför huset:

Hur förhåller du dig till Olofs situation? Reflektera över och diskutera dina erfarenheter av liknande situationer och eventuella farhågor inför att vara delaktig i sådana situationer.
48709

Närståendes önskemål

Vad känner du för Astas begäran? Vad svarar du Asta?

48732

Vilja välja döden

Vad kan du tänka dig finns i en sådan önskan att få hjälp att välja döden? Hur bör du förhålla dig till Evas önskan?

48750

Fysisk beröring

Vilka synpunkter har du på hans begäran och på själva utförandet?

48754

Vanans makt

Vad anser du att Linus förmedlar genom sitt sätt att vara? Hur skulle du tolka hans kroppsspråk? Vilka kunskaper anser du är viktiga i denna situation?

48758

En värdig död

Har du funderingar om möjligheterna att tillgodose ett sådant löfte? Hur hanterar man ett sådant löfte?

48760

Svikna löften

Håller du med när det gäller läkarens bedömning? Finns det något sätt att respektera Sofis önskan?

48762

Vill inte bo här

Hur tänker du dig att man kan möta Olle i den här situationen?

48943

Att få bo kvar

Hur tycker du att Aina skulle ha handlat?
49200

En annorlunda upplevelse

Vad tänker du om Johans berättelse?

49202

Några råd

Mamman vill ha ett råd hur hon skall bemöta Johans upplevelse. Vilket råd skulle du ge henne?

49204

Inte trygg

Kommentera situationen utifrån om du arbetar i hemtjänsten

49207

Att förstå sin belägenhet

Vad är dina frågor och tankar om Kurts situation?

49209

Behov av information

Försök leva dig in i Lenas situation – vad behöver hon? Behöver du själv fortbildning för att hantera det palliativa tillstånd Lena befinner sig i?
Hon talar om trötthet och medicinering – om önskan att träffa sin syster – ger det dig några tankar om hur man skall förhålla sig till hennes behov?

49211

Förändrad sinnesstämning

Hur förhåller du dig till det som verkar vara en plötslig svängning i sinnesstämningen?

50030

Personlig integritet

Vad är viktigt att tänka på när du kommer in i någons hem? Vad tycker du är svårt i din roll som hemtjänstpersonal och hemsjukvårdspersonal?

50032

Personliga zoner

Vad tänker du om detta?

50034

Närhet och distans

Vilken relation tror du att personerna har till varandra? Utveckla

50036

När närhet kan kränka

Uppfattar du något som du skulle vilja ändra på i den här situationen? Utveckla

50038

Att respektera det personliga reviret

Vad tycker du om hennes agerande i den situationen?

50040

Beröringens betydelse

Kommentera vårdarnas sätt att beröra foten och sättet att hantera situationen

50059

Hälsningsritual

Vad anser du om lämpliga hälsningsritualer i kontakten med vårdtagare på:

  • Serviceboende?
  • På annan vård/omsorgsinstitution?
  • I vårdtagarens privata hem?

Beskriv hur du tänker kring detta.

50062

Värdighet och etik i bemötandet

Vad kan du tänka dig är orsaken till att han inte tillåts dricka kaffe och istället erbjuds någon annan dryck som dricks med sugrör?
Vet du något tillstånd där det är olämpligt med kaffe?

50064

Det första mötet

Beskriv vad du tycker gjordes rätt eller fel i den här scenen.
Kunde något ha gjorts annorlunda?
Vad anser du om kroppsspråkets betydelse?
Kommentera vad du tycker att vårdare och vårdtagare förmedlar med sitt kroppsspråk.

50067

Att inte bli insläppt

Vilka förklaringar kan det finnas till att de inte blir insläppta?
Vad gör man i en situation som denna?

50069

Kommunikationsstörning

Välj här det du tycker är speciellt passande eller mest troligt:

Kommentera och beskriv hur du handlar utifrån de olika alternativen dina val.

  • Något har hänt som gör att hon inte förstår hur man hanterar måltiden rent praktiskt med bestick eller hur man beter sig med det som ligger på tallriken. Någon förändringsprocess i hjärnan – hur handlar du då?
  • Hon gillar inte maten som serveras.
  • Något har hänt – något hon behöver berätta?
  • Hon är nedstämd eller deprimerad.
50071

Värdig och tydlig kommunikation

Vad är viktigt att tänka på när du delar ut medicin till en vårdtagare?

50073

Existentiella frågor

Hur skulle du bemöta Ottilia i denna situationen?

50075

Att tolka och förstå det som sägs

Hur skulle du bemöta honom? Kommentera vårdarens slutsats om att han gått fel.
Vad säger mannens kroppsspråk? Motivera ett bemötande som tar hänsyn till mannens värdighet och integritet.

50077

Etik och värdighet i kommunikation

Hur tycker du att personalen uppträder i den här situationen?
Hur tror du att vårdtagaren känner sig?

I Socialtjänstlagen kan du finna det som kan relatera till denna situation.
Exempelvis att insatser för den enskilde skall utformas och genomföras tillsammans med vårdtagaren och vid behov samverka med andra samhällsorgan och med andra organisationer och föreningar – att sekretess gäller för den enskildes personliga förhållanden om det inte står klart att uppgifter kan röjas utan att den enskilde eller dennes närstående tar skada.

50170

Att inte kunna tillgodose önskemål

Vad skulle du göra i en sådan här situation?

50173

Brist på mental förberedelse

Är vårdarens agerande lämpligt eller kan det förbättras?

50175

Att själv få välja

Vilket av följande gör du i det här läget? Motivera.

  • Säger att det inte går att grädda pannkakor och låter smeten stå kvar. Du lägger snyggt upp maten ur matlådan på en tallrik och serverar en dryck. Sedan går du.
  • Gräddar några pannkakor, lägger upp maten ur matlådan och hoppas att allt ska smaka.
  • Gräddar och serverar pannkakor med sylt och tar tillbaka den mat du hade med dig.
50177

Personliga önskemål

Vad ska man göra i den här situationen?

50179

Avsteg från de medicinska rutinerna

Vad gör du i det här läget? Kontaktar du sjukvårdspersonalen eller försöker du lösa problemet på egen hand?

50200

Våldsamma möten 1

Vad skulle du göra i den här situationen? Utveckla

50202

Våldsamma möten 2

Vad ska vårdaren göra i den här situationen?

50204

Etik i svåra möten

Vad skulle du göra i ett sådant läge?

50206

Värdighet i känsliga situationer

Vad av följande gör du i den här situationen? Motivera.

  • Säger “Hej” och låter honom äta. Kvällspasset får ta hand om hans byxor.
  • Väntar tills han har ätit lite och hjälper honom sedan med rena byxor, trots att det finns risk att andras mat blir kall.
  • Ringer och ber om hjälp.
50208

Respekt och etik inom intima områden

Kan du tänka dig någon orsak kopplad till vårdarens sätt att hantera situationen som är en bidragande orsak till att Fredrik inte svarar?

50210

Oväntade situationer

Vad tycker du om vårdarnas agerande?

50212

Respekt för personliga upplevelser

Vad ska man göra i den här situationen?

50214

Att bli anklagad

Vad kan du göra i det här läget?

50243

Juridiska aspekter

Svara på följande frågor:

  1. Får en vårdare medverka vid sådant som att skriva testamente?
  2. Om testamentet redan är skrivet, får vårdaren i så fall bevittna det?
  3. Vad tycker du om vårdarens handlande i den här situationen?
50246

Att ta emot gåvor

Vilket av följande gör du?

  • Ser till att Agda lägger undan pengarna.
  • Tackar ja till pengarna.
  • Tar emot bara lite pengar, för annars skulle Agda tycka att du var otacksam.
50248

Smycken och värdesaker

Vad är dina tankar om att Gudrun har sina smycken/värdesaker med sig på matbrickan?

50250

Rapport i personalrummet

Lenas intuitiva handlande diskuterades senare på ett personalmöte på enheten, och meningarna var delade kring det lämpliga i hennes handlande.
Vad tycker du om försöket att ge Signe trygghet? Vad talar för Lenas handlande och vad talar emot? Motivera din ståndpunkt.

50252

Att hantera värdesaker

Vad gör du i den här situationen?

50254

Att bedöma smärttillstånd

Vad skulle du göra i den här situationen?

50297

Att förbereda vardagliga situationer

Hur stor betydelse tror du en kännedom om Hadars livshistoria och hans hygienkultur kan ha i detta sammanhang?
Kan det t.ex. vara viktigt för Hadar att få berätta hur man i hans familjetraditioner skötte hygien och kroppsvård som vid följande alternativ:

  • Bad?
  • Dusch?
  • Bastubad?
  • Tvättfat – helavtvättning med tvättlapp?
  • Rakningsmetod?

Ge förslag på hur du skulle vilja bemöta Hadar, så att han kan ha kvar sin värdighet.

50299

Möten i vårdtagarens historia

Hur skulle du hantera situationen?

50301

När situationen väcker svåra minnen

Ska man byta samtalsämne, t.ex tala om det vackra vädret?

50303

Mötet mellan inre och yttre världar

Vad tycker du om insatser som högläsning? Är det värt den tid det tar? Har den boende någon större glädje av att bara få höra och kanske titta på någon bild?

50305

Minnesstörningar och sinnesstämningar

Vad gör du i en situation som den här?

50307

Att aktivera muskelminnet

Vad gör du i det här läget? Motivera.

  • Låter det hela vara utan att säga något.
  • Tar tandborsten, går till den boende och påpekar att det är nödvändigt att borsta tänderna.
  • Tar tandborsten, går till den boende och säger: “Nu måste vi/jag göra det här, eftersom det är viktigt.” Och försöker borsta tänderna på den boende.
50309

Kroppsliga och själsliga näringsbehov

Vad kan vara orsaken till den här situationen?

51054 The specific DSM-5 criteria for schizophrenia are as follows 1. Two or more of the following for at least 1 month (or longer period of time), and at least one of them must be delusions, hallucinations, or disorganized speech.
  • delusions
  • hallucinations
  • disorganized speech
  • grossly disorganized or catatonic behavior
  • negative symptoms, such as diminished emotional expression
2. Impairment in one of the major areas of functioning for a significant period of time since the onset of the disturbance: Work, interpersonal relations, or self-care. 3. Some signs of the disorder must last for a continuous period of at least 6 months. This six-month period must include at least one month of symptoms (or less if treated) that meet criterion A (active phase symptoms) and may include periods of residual symptoms. During residual periods, only negative symptoms may be present. 4. Schizoaffective disorder and bipolar or depressive disorder with psychotic features have been ruled out:
  • No major depressive or manic episodes occurred concurrently with active phase symptoms
  • If mood episodes (depressive or manic) have occurred during active phase symptoms, they have been present for a minority of the total duration of the active and residual phases of the illness.
5. The disturbance is not caused by the effects of a substance or another medical condition 6. If there is a history of autism spectrum disorder or a communication disorder (childhood onset), the diagnosis of schizophrenia is only made if prominent delusions or hallucinations, along with other symptoms, are present for at least one month.

Associated Features

There are a number of symptoms that contribute to a diagnosis of schizophrenia, including:
  • inappropriate affect (laughing in the absence of a stimulus)
  • disturbed sleep pattern
  • dysphoric mood (can be depression, anxiety, or anger)
  • anxiety and phobias
  • depersonalization (detachment or feeling of disconnect from self)
  • derealization (a feeling that surrounding aren’t real)
  • cognitive deficits impacting language, processing, executive function, and/or memory
  • lack of insight into the disorder
  • social cognition deficits
  • hostility and aggression
Cognitive impairments caused by the disorder may persist when other symptoms are in remission. This contributes to impairments in functioning in employment, interpersonal relationships, and the ability to engage in proper self-care.
Knowing above, what criteria does Myles fulfill? And what would you like to do to help Myles?
54601

Oväntade situationer

Vad tycker du om vårdarnas agerande?
55595 Väl inne på IVA påbörjar narkos anläggande av artärnål, CVK och urinkateter. Natriumkloriddroppet fortsätter under tiden att gå i perifier nål.   Resterande provsvar anländer som togs kl 14.30 : Hb 147, Blodstatus utan anmärkning. Krea 56. Kalium 3,6. Natrium 140. Calciumjon 1,51. Klorid 116. Magnesium 0,77 (normalvärde 0,7 – 1,10) CRP<5. HbA1c 132. Glucos 27,9. Osmolalitet 342. 45 minuter efter ankomst kommer följande provsvar: Kaliumvärdet har såldes sjunkit från 3,6 till 3,3 mmol/l på de cirka 500 ml NaCl som hittills har gått in.  
  1. Behöver du göra något åt kaliumvärdet?
  2. Hur länge ska NaCl droppet gå innan du börjar med insulin?
  3. Vilken dos insulin ordinerar du när det blir dags för det?
  4. Vilken vätska ordinerar du när det är dags för fas 2?
  5. Flickan var somnolent vid ankomst. Hur kan du övervaka/vad följer du för att värdera hjärnödemrisken?
 
55597
  1. Det hela stabiliserar sig långsamt. När p-glukos närmar sig 15 sätter ni ett glukosdropp. Du går till avdelningen.
Narkosläkaren ringer efter ett par timmar. “Hon kissar stora mängder, cirka 400 ml/h och vi får ge extrema mängder kalium för att hålla uppe kaliumnivån. De stora urinmängderna beror säkert på det höga glukosvärdet. Ska vi verkligen fortsätta att ge glukos-dropp?
  1. Vad svarar du narkosläkaren?
  2. Är du nöjd med osmolaritetssänkningen? Vad ska ni göra om osmolaritet sänks för fort?
  3. Är du nöjd med pH utvecklingen?
55599 4 timmar efter behandlingsstart ropar sjuksköterskan på salen in dig igen och pekar på monitorn:   Ungefär så här såg det ut. Flickan har fått en ventrikeltakykardi. Du ser en cirka 40 slag lång VT. Hon håller dock blodtrycket. VT terminerar spontant. Ny syrabas med elektrolyter tas, kalium är nu 2,9 mmol/l.   VT terminerade spontant och barnet har åter sin sinusrytm. Blodtryck ua.   Vad gör du nu?
56371
Klicka för att öppna i en ny flik
Matcha rätt påstående med rätt siffra i EKG:t ovan
56375

QRS-vinkeln (eller elektriska axeln) visar ekg vektorns huvudsakliga riktning i….

56393
Vänster: Normalt EKG. Höger: ST-höjning tydande på akut ischemi

ST-höjningar är inte bra. De kan tyda på infarkt. Hos tonåringar är det oftast perimyokardit som är frågeställning. Men tonåringarna har ju ofta “ST-höjningar” normalt sett. Hur höga ST-höjningar får man egentligen ha?

56423

Du träffar Alice, två månader, på barnakuten. Hon söker nu på grund av att hon är snabbandad, men ingen feber. Du hör ett svagt systoliskt blåsljud pm I2 sin. Saturation 98 % på luft. Det är förkylningstider. Du har precis låtit henne inhalera koksalt x 2, men ingen vidare effekt. Hon har inte gått upp i vikt sista 2 veckorna. “Hon vill inte äta mer, hon släpper bara bröstet och är så andfådd”.

Du tar ett EKG som visar detta:
(Klicka för att förstora i en ny flik) En ruta = 1 mm. Hastighet 50 mm/s. 10 mm höjd = 1 mV.

  1. Vad visar EKG:t? Gör en manuell tolkning och skriv ditt svar.
  2. På vilket sätt påverkar EKG:t din handläggning?
  3. Är det något i status som du saknar?
  4. Vilken undersökning skulle du vilja göra härnäst?
56429

En treårig pojke, nyanländ, kommer till din mottagning. Han är påtagligt kort jfr förväntat och ansiktet liknar det här:

Du hör ett tydligt systoliskt blåsljud över hela precordiet. Samtalet sker via tolk, men det framkommer att mor tycker han är senare i talutvecklingen jämfört med sina syskon. Han är liten och tanig, men allmäntillståndet verkar gott. Mamma berättar att han lätt blir arg och när han skriker blir han ofta blå i ansiktet. Du tar ett EKG som ser ut så här:

  1. Precordialavledningarna går in i varandra och du får nöja dig med att konstatera att R-vågorna och S-vågorna är mycket höga. Men vad betyder det? Vad säger du om ST-sträckan och T-vågen?
  2. Påverkar EKG:t din handläggning? På vilket sätt?
  3. Vilket syndrom tror du det skulle kunna vara?
  4. Vad skulle du vilja göra nu? Hur bråttom är det?
56437 På akutmottagningen möter du Elsa, 17 år, som söker på grund av bröstsmärtor. De kom när hon spelade fotboll. Det gör mer ont när hon djupandas. Saturation 98 % på luft. Lätt ökad andningsfrekvens. Ingen feber. Ingen lokal palpömhet. Sköterskorna har redan hunnit ta ett EKG och sätter det i handen på dig:
  1. Vad visar EKG:t?
  2. Datorn har hjälpt dig att räkna ut el-axeln. Var hittar du den?
  3. Påverkar EKG:t din handläggning?
  4. Vilken undersökning skulle du vilja göra härnäst?
56730

En 17 årig flicka söker på akutmottagningen på grund av bröst­smärta som tilltagit det senaste dygnet. Hon är subfebril (temperatur 37,7 °C), med blodtryck 110/60 mm Hg, pulsfrekvens 98/min, saturation 97 procent på rumsluft och andningsfre­kvens 17 andetag/minut. Normal lungauskultation.

Framkommer att hon hade covid-19 för tre veckor sedan. Ganska milda symptom. Blev helt bra efter fyra dagar.

Du tar ett EKG:

  1. Vad visar EKG:t?
  2. Påverkar det din handläggning?
56736

En familj söker med sin 3 månaders dotter som under eftermiddagen har blivit blek, gnällig, vill inte äta. Ingen feber. Har gått upp fint i vikt sedan födseln. Perinatalt allt ua.

Du auskulterar och hör en mycket snabb hjärtrytm. Saturation 97% på lyft. Lätt ökad andningsfrekvens, men inga indragningar.

Du tar ett EKG:

  1. Vad visar EKG:t?
  2. Vad gör du?
57204

Barnet ligger nu på IVA i CPAP 5cm. FiO2 0,21. Kall perifiert och svårt med saturation initialt med ned hjälp av neonatals prober fås Saturation 94% både hand och fot. AF upp till 90, mindre indragningar. BT 90/50 arm.

Hur tolkar du lungbilden?

57206

Barnet ligger nu på IVA i CPAP 5cm. FiO2 0,21. Kall perifiert och svårt med saturation initialt med ned hjälp av neonatals prober fås Saturation 94% både hand och fot. AF upp till 90, mindre indragningar. BT 90/50 arm.

Radiolog bedömer hjärtat som uttalat förstorat, parenkyminfiltrat basalt samt övre lungfält höger.

Vad gör du som bakjour nu? 1. Vilka undersökningar beställer du? 2. Vem ringer du?

57208

Barnet ligger nu på IVA i CPAP 5cm. FiO2 0,21. Kall perifiert och svårt med saturation initialt med ned hjälp av neonatals prober fås Saturation 94% både hand och fot. AF upp till 90, mindre indragningar.

Radiolog bedömer hjärtat som uttalat förstorat, parenkyminfiltrat basalt samt övre lungfält höger.

UKG visar dilaterade högersidiga hjärtrum, nedsatt VK-kontraktilitet, EF uppskattas till 40%, Tecken till pulmonell hypertension. Ingen synlig ductus. Arcus utan tecken till coarctation.

EKG Belastningstecken, pressat V1-3 negativt V4-6.

Blodtryck höger arm (artärnål) systoliska BT mellan 85-95.

Du samråder med barnkardio-jour, men om du skulle behöva svara själv:

  1. Vilka differentialdiagnoser är mest troliga. Rangordna minst 3?
  2. Behöver barnet flyttas till centra?
  3. Narkosläkaren frågar om vätskeordination och om det är värt att prova en dos furix? Ska vi prova att öka syrgashalten för att behandla ev pulmonell hypertension? Ska jag sätta in antibiotika?
57225

Väl i Lund görs nytt UKG som visar tät coarctation! Prostivas ges utan effekt. Coarctation bekräftas med CT. Enligt journalanteckningar laktat som mest 2,4. Genomgår extended end to end anastomos.

Postopertivt glatt förlopp och är idag en pigg och glad fotbollskille!

John Terlinders kommentarer:

Fallet illustrerar ett känt faktum i barkardiologvärlden – att diagnosticera en coarctation med UKG är svårt. När kammaren och kontraktiliteten har blivit påverkad försvinner ofta blåsljudet helt (det går för långsamt förbi coarctationen för att skapa ett blåsljud). Området där en coarctation sitter är ofta svårt att frilägga helt med ultraljud – finns då där ingen tydlig turbulens är det lätt att missa. Omvänt är det inte ovanligt att en upparbetad och vidöppen ductus är så stor att den misstas för en intakt arcus aortae. Att barnet hade bra saturation i båda arm och ben är inte heller konstigt – när ductus väl stänger sig helt går blodet rätt väg via lungorna, och allt blod som når benen är därmed fullsaturerat, men med för lågt tryck.

Se bild nedan och fundera över vad som händer när ductus är öppen respektive stängd:

Coarctation of the aorta

Vid fallgenomgången hittade man faktiskt inget regelrätt blodtryck taget i benen – i efterhand var det förstås olyckligt – hade man tagit det hade man haft diagnosen tidigare. Men det hela tedde sig först som ett så typiskt bonkiolitfall och sedan tycktes diagnosen vara klar när bilden av en myokardit framträdde att kontroll av blodtryck i ben föll bort.

Har du några reflektioner kring fallet?

58423 Du är bakjour, och primärjouren ringer och informerar att hen blivit tillkallad för att titta på en nyfödd bebis en timme efter förlossningen. Han är fullgång v 39 + 5. Fv 3350 g apgar 9, 9, 10. Barnmorskan undrar om navelsträngen som ser något annorlunda ut. Är väldig tjock vid hudplan ca 3X3 cm och innehåller något blåfärgat. Du kommer och tittar på barnet och ser följande: Bilder publicerade med föräldrarnas tillstånd.   Du konsulterar en kollega som säger att det skulle kunna vara ett hematom i navelsträngen. Vad gör du som bakjour nu? 1. Skulle det kunna vara ett navelsträngshematom? 2. Diffdiagnoser? 3. Vad gör du härnäst?
58429 Nu är barnet 15 timmar gammalt. Hen har kissat men inte bajsat än. Du sätter en termometer rektalt ca 3 cm. Men det kommer ingen gas eller bajs/mekonium. Strax får du svaret på buköversikten: Buköversikt, Det ses gasfyllda och vidgade, sannolikt mestadels tunntarmsslyngor i hela buken, med enstaka gas/vätskenivå. Ingen säker colon-gas. Ileusbild. Centralt, strax till vänster om medellinjen ses en stor, uppblåst tarmslynga med lite vätska i, som tycks ha konnex till en gasfylld del av tarmen utanför bukvägg i själva bråcket. Centralt, strax till höger om medellinjen ses en rundat, högattenuerande område – på sidobild tycks detta utgöras av själva navelsträng och vävnad omkring hernierad tarm. Observera att de två första bilderna av magen var tagen med kompress på bråcket, det senare bilden är taget utan något skymmande material förutom minimalt clips kring navelsträngen. Kombinerat med dagens genomförda ultraljud så får man misstänka navelbråck med mekaniskt hinder/ileus. Vad gör du som bakjour? 1. Behöver barnet flyttas till barnkirurgiskt centra? Hur bråttom är det? 2. Diffdiagnoser?
59229 Du är bakjour. Primärjouren ringer dig: S: En 17 årig pojke med svullna ögonlock och knallorange urin. Är det ett nefrotiskt syndrom? B: Tidigare frisk pojke förutom ADHD. För en månad sedan bytt från metylfenidat till Elvanse (Dexamfetamin). A: För två veckor sedan ont i halsen. För en vecka börjat känna sig mer hängig. Vaknat med svullnad över ögonlocken och ansiktet. Trodde det var allergi och tog en allergitablett. Fick feber. Febern har kommit och gått sedan dess. Sedan ett par dagar ont nedanför revbenen. Idag sökt vårdcentralen då hans urin hade en konstig, kraftigt orange färg. Lite ont i halsen. Dricker utan problem själv. Lite sämre matlust. Distriktsläkare har tagit prover: Hb 155 g/L (ref 110-160). Total-LPK 7,5 x10e9/L (ref 5 – 13). ALAT 4,79 µkat/L (ref <0,8), ASAT 3,83 µkat/L (ref < 0,76), Urin-krea kvot är 16 mg/mmol (ref <5 mg/mmol). Cystatin C 1,39 mg/ml (ref 0,6 – 1.10), vilket ger ett estimerat GFR på 59 ml/min/1,73m2 (ref >84), krea 78 µmol/L (ref 55 – 106). Bilirubin 46 µmol/L (ref <20). S-Albumin 40 g/L (ref 40-53). CRP <5. Urinsticka 1 + protein och 0 + röda. Strep A snabbtest neg. Status: Magerlagd tonåring. Sitter upp och talar för dig. Svullna, hängande ögonlock. Ömmar diffust vid bukpalp. Lite mer övre kvadranterna. Levern palperas kanske ett tvärfinger nedom arcus. Ingen dunkömhet över njurloger. Svullna tonsiller och lätt svullna körtlar i käkvinklarna bilat och ett pärlband med körtlar längs sternocleido. Inga körtlar svullna i axiller eller ljumskar. Hjärta och lungor ua. Inremitteras nu med frågeställning påverkad njurfunktion efter infektion? Nefrotiskt syndrom? R: Jag vet inte vad detta är. Urinen är verkligen helt knallorange, jag har inte sett något sådant innan. Kan det vara ett nefrotiskt syndrom? Ska jag lägga in honom? Tips: Vad är normalvärde för njurfunktionen hos barn? https://medilab.se/provtagningsanvisningar/Cystatin-C–S- https://anvisningar.se/Anvisningar/Klinisk-kemi/K/P–Kreatinin/ Kalkylator för GFR: https://www.egfr.se/#relativegfr   Vad säger du som bakjour om:
  1. Njurfunktionen – hur tolkar du provsvaren? Vilka felkällor finns?
  2. Kan det vara ett nefrotiskt syndrom?
  3. Vilka ytterligare prover vill du komplettera med?
  4. Inläggning eller poliklinisk utredning?
  5. Behöver han extra vätska? I så fall vad?
59391

Vad frågar du föräldrarna? Vad letar du efter i status? Vilka undersökningar vill du beställa?

59394

EKG togs på barnet. Hur skulle du tolka ovanstående EKG? (pausa videon för att granska EKG:et)

59401

Vad frågar du föräldrarna? Vad letar du efter i status? Vilka undersökningar vill du beställa?

59405

Hur tolkar du ovanstående EKG? (pausa videon för att granska EKG:et)

59411 Vad gör du? Vad frågar du föräldrarna? Vad letar du efter i status? Vilka undersökningar vill du beställa?
59414 Hur tolkar du ovanstående EKG? (Pausa videon för att läsa av EKG:et)
59425

Vad frågar du föräldrarna? Vad letar du efter i status? Vilka undersökningar vill du beställa?

59428

Hur utläser du ovanstående EKG? (pausa videon för att granska EKG:et)

59433

Sammanfattning:

1 vecka gammal pojke. Kommer in till dig på akuten. Slö, ger inte riktigt kontakt. Blek. Snabbandad. Född i normal tid efter normal förlossning. Födelsevikt 4,1 kg.

  • pH 6,8. CRP 11. ASAT 2,5. ALAT 2,3. PK 1,4. Krea 45.
  • Pansystoliskt blåsljud, hörs bäst på ryggen.
  • Saturation i hö arm 89%
  • Saturation i hö ben 88%
  • BT Hö arm 39/25, hö ben 38/20.
  • Svaga (inga?) ljumskpulsar.
  • EKG visar tecken på belastning.

Utifrån tidigare information, och ovanstående filmklipp; Hur skulle du behandla barnet?

59540

Sammanfattning:

På mottagningen träffar du en flicka, 2 månader gammal. Mamma berättar att hon sista 2 veckorna ätit sämre och inte gått upp i vikt. En doktor på BVC har hört ett blåsljud på hjärtat idag. Hon är pigg och ger dig fin kontakt. Rosig. Ingen feber, ingen snuva.

  • Hb 110. CRP ua. Krea ua. ALAT/ASAT ua.
  • Något snabbandad. Lätta subcostala indragningar.
  • Saturation 97% i hand och fot.
  • BT 95/45 hö arm. 105/50 hö ben.
  • Lungröntgen visar förstorat hjärta och vida lungkärl (=övercirkulation)
  • EKG: Misstänkt högerkammarförstoring.

Med utgångspunkt ur det du redan vet om fallet, vilka differentialdiagnoser har du i åtanke och hur vill du behandla barnet?

59564

Nedan har vi bifogat en övningsuppgift. I svarsrutan räcker det med att du skriver ner svaren på frågorna som går att svara på i text.

59649 Dag 1: Du är bakjour. Primärjouren ringer dig från BB-ronden S: Ett nyfött gossebarn där intrauterina USG visar multipla cystor hö njure. B: Fullgånget barn. FV 3100 g. Intrauterint USG har visat multipla cystor hö njure. V 20 även möjlig vidgad uretär, som ej bekräftas av senare USG. Senaste pre-natala ultaljudet visade: Hö njure ca 8 cm längsmått (normalt 5 cm), AP-mått 5 mm. Vä njure normalstor med AP-mått 6,3 mm. A: Gossen är nu 6 timmar gammal. Helt välmående. Ingen palpabel resistens i buken. Barnet har inte kissat än.  
TIPS: Se ditt lokala PM om prenatal hydronefros. Detta från Gävleborg är annars ovanligt pedagogiskt ”Vårdprogram (prenatal-) hydronefros hos barn”: Här är en bra artikel “Grading of Hydronephrosis: An Ongoing Challenge
Bildtext: Var mäter man egentligen AP-måttet? Diskutera i gruppen – var på de 7 bilderna av njurar ovan skulle du mäta för att få ett AP-mått?

Vad svarar du som bakjour? 1. Vad är ett AP-mått? 2. Är det något som är viktigt nu, på BB? 3. Fortsatt plan för handläggning?
59673 Barnet lades in med iv cefotaxim och nebcina. Svarade bra kliniskt på behandling. CRP steg dag 2 till 150, men sjönk sedan snabbt. MUCG efter några dagar visade obstruerande uroterocele. Dubbelsystem bilat. Nu skulle vi alla ringa en barnurolog för att få råd. Vad tror du att hen skulle föreslå för åtgärd?
60046 Så här gick det: Remitterades halvakut till Stockholm, där man punkterade ureterocelet och blåstömning fungerade sedan bra. Urinodling visade växt av E.Coli, känslig för cefributen. Stod kvar på cefotaxim 7 dagar, därefter ytterligare 3 dagar ceftibuten. Nebcina sattes ut dag 3. Uppföljande MUCG visade reflux grad V: Radiologisk gradering av reflux vid MUCG. Notera att detta är något annat än graderingen vid ultraljud.     Barnet genomgick senare en Deflux operation (Deflux varumärket på substansen man sprutar in), som syftar till att återskapa ventilfunktionen:   Tyvärr blev resultat av Deflux-operationen inte fullgott, barnet hade kvarvarande uttalad reflux. Får så småningom opereras på nytt, denna gång med reinplantation av duplexuretärer:   Ovan: exempel på reimplantation. Det finns mängder med tekniker. I vårt patientfall, med en kraftigt vidgad duplex-system, “skalade” man sannolikt ned den vidgade uretären innan man reimplanterade den. Ibland kopplar man istället på duplexuretären på den befintliga, välfungerande uretären en bit ovanför urinblåsan. Sedan operationen välmående och frisk! Följs dock fortsatt pga sned fördelning av njurfunktionen. Dina reflektioner kring fallet?
60093 Väl på avdelningen går du in till pojken tillsammans med ÖNH-jouren. Du ser att pojken vill sitta upp i sängen, med käken framskjuten. Fast det har redan hunnit bli lite bättre, säger mamma, han hostade bort en del slem när det var som värst och nu har paniken släppt. Han är ej andningspåverkad, normal AF, fullsaturerad på luft. Du konstaterar att tonsillerna har svullnat än mer på bara några timmar. Möts nu helt i medellinjen. ÖNH går ned med fiberskåp via näsan – den sublinguala tonsillen är massivt förstorad, men påverkar inte epiglottis. Klar indikation för betapred enligt ÖNH. ÖNH läkaren tar med dig ut “Jag ville inte säga något därinne – men det här är jättekonstigt – beläggningarna på tonsillerna och slemmet i svalget är ju helt gul-orange! Jag har aldrig sett något sådant”. Lungröntgen görs – ej breddökat mediastinum, inga infiltrat. Ni ger 6 mg Betapred iv. Redan en timme senare har pojken betydligt lättare att hålla fri luftväg och somnar lugnt. Dagen efter fortsatt trött, men bättre allmäntillstånd. Bilirubin vände nedåt. Krea normaliserades. Hb sjönk ytterligare något. Skrevs ut i gott skick under diagnos EBV med antingen lättare autoimmun hemolys eller lindrig cholestas. Bägge komplikationerna är ovanliga, men välkända vid EBV. I en sammanställning av ett par fall i artikeln “Cholestatic Hepatitis Induced by Epstein-Barr Virus in a Pediatric Population” lyfter författarna fram att ett gemensamt drag verkar vara att det börjar direkt med cholestas, redan innan tonsillerna svullnat så mycket. Hemolytisk anemi beskrivs till exempel i artikeln “Haemolytic anaemia complicating Epstein-Barr virus infection”   Fallet är slut. Reflektioner kring fallet?
60219

Narkosläkare kommer upp. Flera nålsättningsförsök görs utan framgång. Narkosläkaren ber att få hämta en kollega och ultraljudsapparat.

Röntgenläkaren ringer upp dig. Påpekar att det inte går att göra en CT-buk utan att ge kontrast och nålen barnet har nu skulle aldrig fungera för det.

Precis då ropar sköterskan från rummet: ”Kom genast, hon har börjat krampa”. Du går in på rummet och ser att hon har ett generellt krampanfall.

(Den lilla nålen fungerar fortfarande, sköterskan har lyckats få i cirka 100 ml NaCl)

Tips: Slå upp ditt lokala status- ep pm eller titta på Västra Götalandsregionens: “Status epilepticus hos barn och ungdomar”

Vad gör du som bakjour nu?

60570

Således fin effekt av första dosen diazepam. Saturationen som hade sjunkit under krampen hämtar sig.

20 minuter senare börjar flickan krampa generellt på nytt. I enlighet med lokalt pm ges nu bolusdos midazolam 0,2 mg/kg i.v. Krampen släpper.

Narkosläkare nr två anländer. Lyckas ej få in infart trots ultraljud. Narkosläkare ber att få tala med dig och säger:

”Vi talat med kollegiet. Vi skulle vilja sätta en CVK via halsen, men nu rör hon så mycket på sig att vi skulle behöva sedera henne. För ett år sedan gjordes en sådan enkel sedering – då tappade flickan andningen totalt och behövde andningsunderstöd – sannolikt på grund av stört andningscentra. Vår bedömning är att vi i det här läget, när hon är så gravt undervätskad, med en potentiell sepsis, och med hennes hjärnskada, riskerar att inducera en cirkulatioinskollaps. Vi föreslår att ni sätter en intraosseös nål, försöker vätska upp henne, och sedan kan vi eventuellt sätta en CVK när hon är stabilare.”

15 minuter senare får hon åter ett konvulsivt status, det rycker för fullt i armar och ben.

Tips: Barn – Intraosseös nål

Palpera gärna på dig själv (eller på varandra om ni gör fallet i grupp) – var skulle du egentligen borra?

På en mullig 4 åring är det inte alls så lätt att hitta rätt läge. Var sitter tillväxtzonen?

Vad gör du som bakjour nu? Vad är viktigast – nästa steg i hanteringen av status epilepticus eller att sätta en intraosseös nål?

60622 CT-bilden såg ut ungefär så här, upplöst, nectrotiserande pancreas. Ascites. CECT of acute necrotizing pancreatitis. The black arrowhead denotes the junction of the superior mesenteric and splenic veins. The normal pancreas should be seen enhancing anterior to this. Non-enhancing pancreas can be seen in this case (white arrows). Normal enhancing head is seen (black arrow) Klockan var nu 15.00 Flickan var fortfarande fullsatuerad på luft. Bedömdes som medvetslös. Lite bättre färg och lite bättre kapillär återfyllnad. Ny prover kom. Hb hade sjunkit från 181 till 166, EVF sjunkit från 0,53 till 0,49. CRP stigit från 32 till 162. Ferritin 102 µg/l (ref 5,3 – 100). Pankreasamylas 1,05 µkat//L (ref 0,2 – 0,8). Inga tarmljud. Ytterligare retentioner dras i sonden. Tips: se denna artikel som finns i artikelsamlingen: ”Management of_Acute_Pancreatitis_in_the_Pediatric population”. Vad gör du som bakjour nu?
  1. Hur allvarligt är detta?
  2. Vårdnivå? Palliativt beslut?
  3. Åtgärder?
60969

Du är bakjour. En ST-läkare ringer dig från mottagningen.

S: 7 årig flicka med utvecklingsstörning, hörselnedsättning, speciellt utseende som vid syndrom som nu söker pga 6 veckor med diarré.

B: Regelbunden kontakt med habiliteringen. Vårdats inneliggande pga misstanke om gastroenterit, men har fortsatt att ha diarré efter hemgången. Odlingar negativa. Lite feber. Blivit sämre när hon varit på kalas och ätit havrekaka. Ej varit utomlands.

A: Gått ner från 29 till 27 kg. Får gå på toaletten 3-5 ggr per dygn, ibland på nätterna. Tidivis vattentunna avföringar. Ibland med blodkoagler och slem i. Mycket gaser. Förra veckan ont i magen, men inte nu. Ändå pigg, orkar leka på dagis.

Prover normala (blodstatus, leverprover, krea, transglutaminas, odlingar, cystor o maskägg). Svar på Kalprotektin inte anlänt än.

R: Vad gör jag; hur snabb utredning? Inläggning?

Länktips:

Lathund vid nydebuterad IBD

IBD – Vårdprogram Inflammatorisk tarmsjukdom hos barn och ungdomar

Vad svarar du som bakjour?

  1. Tempo på utredning?
  2. Har vi någon diagnos?
  3. Om vi tänker ulcerös colit – vilket PUCAI index skulle hon hamna på?
60971

2 veckor senare (medan hon alltså väntar på sina skopier) kommer hon tillbaka till barnakuten pga feber och svårt och även svårt att svälja. Nu 6-8 diarréer per dag, ibland med blod och slem. Enstaka kräkningar. Gått ner ytterligare 2 kg till 25 kg i vikt. Klagar på att det gör ont i magen.

CRP 51, lite tachycard. Hb oförändrat.

Läggs in för observation och akutisering av skopi. Dagen efter Koloskopi och gastroskopi utförs och visar en total kolit med mest aktivitet i colon descendens.

Du rondar avdelningen och blir uppringd av skopisten som berättar om fynden som är preliminärt förenliga med ulcerös colit.

Länktips:

PUCAI score kan med fördel kompletteras med PGA – score

Vad gör du som ansvarig bakjour nu?

  1. Vad är PUCAI-score nu?
  2. Vilken nivå på PGA-score
  3. Vilka läkemedel sätter du in?
61027

Klockan 17, dag 1, visar det sig att den intraosseösa nålen har slutat att fungera, det läcker vid sidan om den.

Narkosläkare tillkallas åter. Flickan har mha boulus blivit lite bättre cirkulerad och nu lyckas narkosläkare med hjälp av ultraljud få in en infart i ena ljumsken. Hens förslag är att vi fortsätter uppvätskning och försöker stabilisera läget för att lägga en CVK morgonen därpå.

Fortsatt fullsaturerad på luft. Pulsen har gått ned något till 140-150. Får nu morfin, pulsen stegras inte längre vid bukpalpation.

Fortfarande har vi inte något formellt palliativt beslut.

Vätska, antibiotika och morfin får gå över natten.

Dag 2:

Morgonens prover visar något sämre pH 7,29. CRP har stigit till 225. Hb 153. Fortsatt fullsaturerad på luft. Något bättre kapillär återfyllnad jfr igår.

Flickan går till operation, får en CVK genom att använda PVK:n som ledare och därmed slipper de sedera henne. Detta går bra. Narkos startar albumin-infusion 10 ml/kg.

Kollegiet samlas i två möten under dagen inklusive konsultation med regionklinik. Ett beslut fattas om ”att vid detta vårdtillfälle är IVA-vård eller respiratorvård inte aktuellt. Däremot ska all vård som kan ges på vårdavdelning erbjudas”. Du informerar familjen. De blir otroligt arga.

Kissar ytterst lite. Kräver nu syrgas på grimma. Får ytterligare albumin 10 ml/kg och furix. Glukos 5% med 140 Na går med underhållstakt.

På eftermiddagen är allmäntillståndet lite bättre. Kissar stora mängder.

Klockan 18 ringer ansvarig sjuksköterska dig. Ett nytt Hb har tagits, har nu plötslig sjunkit till 90 (från 153). Flickan kräver allt mer syrgas. Tidvis snabbandad och allt mer rosslig.

LÄNKTIPS:
Nationellt vårdprogram för palliativ vård av barn. Se särskilt avsnitt 16.9.3 Nutrition i livets slutsked

  1. Hur tolkar du Hb-fallet? Hur mycket fallet ett Hb på 10 ml/kg albumin?
  2. Hur vill du göra med fortsatt vätskebehandling?
  3. Kan du ordinera något som underlättar andningen?
61029

Dag 3:

Familjen verkar ha funnit någon slags ro i beslutet. Vid kl 11 ringer sjuksköterska efter dig. Buken har plötsligt blivit missfärgad och såg ut ungefär såhär (men bara runt naveln):

Buken är mera spänd. Absolut inga tarmljud vid auskulation.

Vad är detta?

61412

Du arbetar som ansvarig specialist på en öppenvårdsmottagning varvat med bakjourer.

Du blir uppringd av BVC sköterska på en måndag som vill diskutera huvudomfång. De mätte i fredags, tänkte att det inte kunde stämma, tog tillbaka barnet på måndag och nu har det växt lite till:

Vad gör du som ansvarig bakjour nu? 1. Vad visar kurvan? 2. Det finns en ledig tid om 3 dagar till dig- räcker det? 3. Diffdiagnoser?

61414

När barnet kommer till dig för bedömning noterar du direkt att fontanellen är ovanligt stor, svampig, isärspräng. Mamma berättar att barnet har blivit mer och mer oharmoniskt och gnälligt över helgen. Nu sedan i morse vill barnet inte titta upp ordentligt.

Barnet ser ut ungefär såhär:

Vad gör du nu som ansvarig specialist?

61416

Tyvärr fann inte plats på centra, varför barnet först skickades till det lokala sjukhuset för neuroradiologi och övervakning. Du råkade vara bakjour samma kväll och CT bilderna såg ut så här:

Vad är det som lyser upp frontalt i ventrikeln?

Vad gör du nu som bakjour?

61418

Så här gick det. Vid operation fann man en hel del blodkoagel i ventriklarna och i aqueducten som hade satts igen helt. Fenesterades. Barnet återhämtade sig snabbt.

Framkom att barnet ramlat ur sin barnstol ner på golvet ett par dagar innan huvudet började växa. Kanske var fallet som var orsaken? Diskussion om spädbarnsmisshandel kom upp, men man bedömde att det inte som troligt, inga andra skador. Bilden kunde också stämma med en intrauterin blödning.

Kurvan såg sedan ut så här:

Reflektioner kring fallet?

61464

Tillväxtkurva 1:

6-årig flicka sätts upp på din mottagning pga avikande ländtillväxt. Inget avvikande anamnestiskt eller i status.

Vad ser du? Diffdiagnoser?

61466

Tillväxtkurva 2:

Pojke med huvudvärk av och till i 2 år, kommer nu pga av avvikande tillväxt. Rutinprover inkl TTG normala. Lätt förhöjda ak mot vete och mjölk. MR-hjärna ua förutom kraftig sinuit.

Hur skulle ni gå vidare utredningsmässigt?

61468

Tillväxtkurva 3:

4 år 11 mån gammal pojke, född i v 38.

FV 2,82kg FL 46cm(SGA).

G: uppföljning med extra UL pga tillväxthämning. Dålig flöde

F: planerat CC. Apgar 10-10-10.

B: op icke nedstigen testikel + ljumskbråck vid 2 mån ålder i övr frisk

Ammades i 2 år.

Normal utveckling. Tidig språkutveckling Duktig motorisk.

Miktion+defekation ua. Äter allt.

Target height – 1 SD

Mor 160cm, far 175 cm

Mormor 158cm, morfar 162cm, farmor 160cm, farfar 180cm.

Far har tvillingsyster. Alltid varit kortare upp till puberteten. Nu lika långa.

Hur skulle du tolka tillväxtkurvan? Vill du göra något?

61471

Tillväxtkurva 4:

Född i fullgången tid. Välmående postnatalt. Pertussis vid 3 månaders ålder. Vårdats inneliggande. Nu långdragen förstoppningsproblematik. Ingen uppgift om föräldralängd.

Hur tolkar du kurvan? Normalt/ej normalt?

61495

Tillväxtkurva 5:

6-årig flicka som följs på barnmottagningen på grund av ett flertal café -au-lait fläckar (CALM). Inga nisch-loduli. Ingen diagnos. Tillhör ev de 20% av barnen med CALM som inte får någon NF1 (neurofibromatos) diagnos.

Hur tolkar du kurvan?

61498

Tillväxtkurva 6:

Flicka som inkom till akuten dagen efter sin 2-årsdag. Blod i avföringen. Några veckor tidigare haft en infektion, efter detta inte kommit igång att äta riktigt, mest fått i sig välling. Har samma dag som besöket haft först en hård avföring, sen en lös, sen en blodig.

Får klyx på akuten, då ljus avföring. Hårda klumpar och löst blandat. Sätts in på obstipationsbehandling men tas även lite prover…

Hur tolkar du tillväxtkurvan vid 24 månaders ålder? Har du någon gissning på vad som kan ha hänt sedan?

61500

Tillväxtkurva 7:

Kille, frisk för övrigt. Jobbigt i skolan men bättre nu. Socialt vissa problem, far ensamstående (och är smal).

Hur tolkar du kurvan?

Gossen är i full pubertet, har testikelvolym 15 ml men ingen tillväxtspurt, växer på den prepubertala kurvan. Hur skall man tänka kring det?

61557 Tillväxtkurva 8: GV 37+6 SGA ingen catch-up ovilja äta Hur tolkar du tillväxtkurvan?
63232

Du arbetar som ansvarig specialist på mottagningen. Idag ska du bedöma remisser och får följande remiss:

————————-

En 2 år och 4 månader gammal pojke som utreds pga tillväxtrubbning. Är aktuell hos dietist, får näringsdrycker. Vikten går inte riktigt upp men patientens längd ligger också på mindre än – 3 SD. Föräldrarnas medellängd i SD-score är ungefär -0,8 SD,barnet avviker alltså tydligt. Barnet föddes i graviditetsvecka 42+2, födelselängd 52 cm, födelsevikt 3766g, huvudomfång vid födseln 38cm. IVF-graviditet. Okomplicerat förlopp. Utredning som undertecknad har gjort har varit väsentligen u.a. Motorisk utveckling verkar åldersadekvat. Barnet är dock rejält hyperaktivt och rastlös. Talet är ibland otydligt och kanske lindrigt sent för åldern. Remiss till ÖNH-mottagningen och logoped har satts igång. Tack så mycket för er bedömning angående NNs tillväxtrubbning och då framförallt längden.

———————————————–

Du tittar på tillväxtkurvorna nedan….

Vilka prover vill du beställa inför besöket till dig?

63234

Nu har du provsvaren:

IGF-1 togs om med cirka 3 veckors mellanrum, därav två värden ovan. Referensintervall för IGF-1 hittar du till exempel här, men kolla alltid vilka referenser ditt lokala labb använder. På flera håll i landet får man ut svaret i standarddeviationer istället. Ofta kombineras provet med analys av IGFBP-3. Det kan vara till viss hjälp om man vill differentiera mot låga IGF-1 nivåer pga malnutrition. I det senaste PM:t från barnläkarföreningen tonar man dock ned värdet av IGFBP-3 och förordar hellre två separata IGF-1 mätningar.

Tips: Se barnläkarföreningens pm “Riktlinjer för utredning av barn med misstänkt rubbning i tillväxthormon-IGF-axeln

Vad gör du som specialistläkare nu? 1. Diffdiagnoser? 2. Behandling?

63236

Såhär gick det:

GH sattes in. Tillväxten tog fart

Notera att BMI hela tiden ”var bra”. BMI kurvan är ett viktigt instrument för att avgöra om det verkligen är nutritionen som ger längdavvikelse.

Detta är typiskt för barn med GH-brist, de är oftast korta och ”knubbiga”, med hög andel fett.

I det här fallet hade man kunnat ställa diagnos redan vid ett års ålder.

Fallet är slut. Reflektioner?

64764 Du tycker det är lite svårt att få grepp om situationen och ber dem komma in för en sköterskebedömning. När de kommer ser du ett barn som liknar detta: Mycket riktigt noterar du att barnet ger sin mor ögonkontakt om hon lyfter upp honom så att han kan titta nedåt. Det finns en undersökning du kan göra som kanske kan svaret på vad som har hänt – vad?
64767 Du plockar upp tillväxtkurvan på datorn (eller ber föräldern ta fram den – ofta har föräldrar en papperskopia på senaste kurvan). Du mäter sedan vikt, längd och huvudomfång och för in uppgifterna på kurvan. Så här såg den ut: Vad är det du ser? Vilka diff-diagnoser kommer du att tänka på? Vad gör du nu som sjuksköterska?
64770 Så här gick det: Distriktsläkare tillkallades och efter direktkontakt med barnjouren remitterades barnet till sjukhus. Där gjordes en CT hjärna samma kväll: Således uttalad hydrocefalus. Barnet fördes vidare till regioncentra och neurokirurg. Vid operation fann man en hel del blodkoagel i ventriklarna och i aqueducten som hade satts igen helt. Fenesterades. Barnet återhämtade sig snabbt. Framkom att barnet ramlat ur sin barnstol ner på golvet ett par dagar innan huvudet började växa. Kanske var fallet som var orsaken? Diskussion om spädbarnsmisshandel kom upp, men man bedömde att det inte som troligt, inga andra skador. Bilden kunde också stämma med en intrauterin blödning. Kurvan såg sedan ut så här postoperativt: Fallet är slut. Reflektioner kring fallet?
67522 Du får lungröntgen som ser ut så här: Röntgenläkarens tolkning: Normal lungröntgen. Snabbsvar på influensa A/B negativt. Vad gör du nu? Hur riggar du eventuell fortsatt uppföljning och vård?
67526 Du följer patienten på avdelningen de första dygnen. Tämligen gott allmäntillstånd, men med upprepade, ökande febertoppar.     Vad gör du nu?
67529 Lungröntgen från sjukhusdag 3 kommer till dig: Åter normal lungröntgen. Blododling negativ. ————————— Två dagar till går. Kvällen, sjukhusdag 5 blir patienten något snabbandad. SaO2 sjunker till 90% på luft. Vad gör du nu?
67531 Lungröntgen du nyss beställde (kvällen sjukhusdag 5) såg ut så här: Röntgenläkare: Infiltrat basalt vänster. Du tar ett procalcitonin (i Sverige hade vi väl även tagit CRP) som är ua. Vad gör du nu?
67533 Sjukhusdag 6 (dag 10 sedan symptom). Fortsatt syrgasbehov. En lungröntgen till tas: Röntgenläkare: Stråkiga infiltrat bilateralt basalt. Kan stämma med atypiskt pneumoni. Proverna såg ut så här: Ändrar detta din handläggning? Vad gör du nu?
67535 Så här gick det: Patienten tolererade remdesivir väl. Dagarna som kom utvecklades så här: På sjukhusdag 8 (sjukdag 12) förbättrades allmäntillståndet. Syrgasbehovet upphörde och SaO2 förbättrades till 94-96% på luft. De tidigare bilaterala basala infiltraten gick i regress. Aptiten förbättrades, och han var asymptomatisk bortsett från intermittent torrhosta och rinoré. Man valde (pga tidigt i utbrottet) att behålla honom på sjukhus. Diskussion: Patienten i fallet kom till vården med mild hosta och subjektiv svängande feber. Lungröntgen sjukdomsdag 4 var normal. Dag 9 hade en lunginflammation utvecklats. De ospecifika tecken och symtom på mild sjukdom tidigt i förloppet vid SARS-CoV-2-infektion kan vara kliniskt oskiljbar från många andra vanliga infektionssjukdomar. Vår patient utvecklade lunginflammation vid sjukdomsdag 9, och därefter dyspné. Det stämmer överens med vad som rapporterats tidigare. * *Se t.ex. “Chaolin Huang et Al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. The LancetVolume 395, Issue 10223, 15–21 February 2020, Pages 497-506. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30183-5. Enligt artikeln kommer dyspné efter 8 dagar(median) från symptomens början. Fallet är slut. Reflektioner kring fallet?
67598 Dag 1 En 84 årig kvinna, med hypertoni och välreglerad diabetes typ 2. Hon hade en pneumoni för tre månader sedan. Vid uppföljande lungröntgen fann man en tumörmisstänkt förändring höger mellanlob. Allmäntillståndet är gott när du träffar henne. Lättare ofrivillig viktnedgång sista 3 månaderna. Hon genomgick en CT-thorax i början på veckan, som bekräftade misstanken om en tumor höger mellanlob, cirka 1,5 cm i diameter. Vid en MDK bedömde man att indikation förelåg för lobectomi höger mellanlob. Hon kommer nu för att träffa kirurgen och för narkosbedömning. Hon godtas för operation. Dag 12 opereras hon komplikationsfritt. Dag 13 är du narkosläkare på post-op: Patienten genomgick således lobectomi höger mellanlob igår komplikationsfritt. Hon är nu extuberad. Du hör rhonki över höger lungfält. LPK 12,5 (3,5- 8,8) och lymfocyter 0,4 (1,1 – 3,5). CRP 53. Ingen feber. En ny CT beställs och visar som följer: Röntgenläkare: Status post op lobectomi. Ground Glass infiltrat vid pilarna. Patienten kommer åter från CT:n. Kliniskt välmående. Lugn andning. Vad gör du som läkare på post-op nu?
67600 Dag 16 Du är avdelningsläkare. Kvinnan har nu kommit tillbaka till avdelningen. Det är dag 4 postop. Du rondar. Under natten har kvinnan fått det lite jobbigare med andningen. Hon säger att det känns tungt över bröstet och hon har fått torrhosta (vilket gör väldigt ont i op-området). Saturationen har enligt rapportbladet pendlat mellan 72% – 88 % när de mätt på luft. Med 2L/ syrgas på grimma stiger saturationen till 93-96%. Nattjouren hade ordinerat prover, CRP 140, LPK 11. Temp 38,2. En ny CT thorax görs som visar: Status post-op Lobectomi. Bilateralt tilltagande Ground Glass infiltrat, inga tecken på operationskomplikation radiologiskt. Smittskydd kontaktar dig. Ett son till vår patient har visat sig vara positiv för SARS-CoV-2. De träffades senaste för 10 dagar sedan, dvs strax innan inskrivning. Vad gör du nu?
67606 Dag 19 (7 dagar efter start av luftvägssymptom) Du är rondande läkare på infektionsklinkens intensiv-enhet. Patienten har nu högflödesgrimma, 30 L/min. (du valde ett lägre flöde pga smittrisk) På det har hon hållit rimlig saturation fram till nu men sista timmarna har det gått ganska fort utför. Nu ser det ut som följer: A-frekvens: 31/min. SaO2 90%, med högflödessystem, 30 L/min, 50% O2. CRP 215. LPK 17, neutrofila 12. Lymfocyter 0,63. Temp: 38,9. S/B: pH 7,52 (7,35-7,45). pCO2 3,9 kPa (4,6-6,0). pO2 7,6 kPa (8,0-13,0) BE 1,8 mmol/L (-3 – +3). Laktat 1,8 Tips: Se WHO:s “Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected” https://www.who.int/publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected Tips 2: För att räkna ut PaO2/FiO2 kvoten kan du använda den här kalkylatorn från Merck: https://www.merckmanuals.com/medical-calculators/PaO2_FIO2Ratio.htm Vad gör du nu?
67639

Du är nu mottagande läkare på sjukhuset. Olav har nu kommit till akutmottningen. Efter att ha tagit på dig adekvat skyddsutrustning går du in till honom.

Du finner att Olav har lätt nedsatt allmäntillstånd. Produktiv hosta. Nu har feber på 39,4 ° C tillkommit. Blodtryck 145/70 mm Hg. Regelbunden puls 82 slag / minut (betablockad) och andningsfrekvens 28 per minut och SaO2 95% på luft.

Hjärtat auskulteras ua. Lungorna: rassel bilateralt. Perifiert: Ingen svullnad i nedre extremiteterna.

Labb:

Arteriell blodgas på rumsluft: pH 7,45 (7,35–7,44), pCO 2 4,1 kPa (4,7–6,0), pO 2 9,4 kPa (10,0–14,0) , syremättnad 96% och basöverskott −3,5 mmol / l (−3–3).

Hb 146 g / L(134–170), blodplättar 119 ∙ 10 9 / l (145–390), leukocyter 8,2 ∙ 10 9 / l (3,5–10) , lymfocyter 0,9 ∙ 10 9 / l (1,1–3,3), SR 17 mm (1–12), CRP 159 mg / l (0–4), bilirubin 9 umol / l (5–25) , kreatinin 124 micromol / l (60–105), INR 1,2 (0,8–1,2), APTT 32 s (30–42), fibrinogen 4,3 g / l (2, 0-4,0) och D-dimer 1,07 mg / l (åldersjusterad <0,80).

SOFA-poäng: 3 av 24 (reducerad pO 2/ FiO 2förhållande, lågt blodplättantal och förhöjd kreatinin), qSOFA-poäng 1 av 3 (ökad andningsfrekvens) och SIRS-poäng 2 av 4 (feber och ökad andningsfrekvens).

Vilka diffdiagnoser beaktar du? Vad gör du nu?

67641

Lungröntgensvaret kommer – inga infiltrat. Kliniskt kan du inte utesluta bakteriell lunginflammation och sätter därför in bensylpencillin. Det stegrade kreatininet bedömer du sannolikt beror på dehydrering. Du lägger in Olav.

Senare på kvällen kommer första omgången svar: Influensa A/B, metapneumovirus, RS-virus, Chlamydia pneumoniae och Mycoplasma pneumoniae alla negativa.

Sjukdomsdag 3.

Nästa dag rondar du Olav. Fortfarande feber 39,3. A-frekvens 20/min. SaO2 95% på rumsluft. Han säger till dig att han känner sig betydligt piggare och vill åka hem.

Prover visar följande:

Vad svarar du? Skriver du ut Olav?

67643

Sjukdomsdag 4 får ni svar: Positiv för SARS-CoV-5

Sjukdomsdag 5 rondar du Olav igen.

Fortsatt torrhosta. Saturation 90% på luft. Temp 39,3. A-frekvens 20/minut.

Proverna har sett ut så här fram till nu:

Du beställer en CT som visar följande:

Röntgenläkare: Bilateralt utbredda Ground Glass infiltrat samt interstitiella förändringar.

Behåller du antibiotikan? Sätter du in någon annan behandling?

67645

Sjukdomsdag 6.

Du rondar åter Olav. SaO2 83% på luft. Med 8 L syrgas/min på grimma stiger SaO2 till 87% med a-frekvens 30/minut.

Proverna utvecklar sig så här:

CRP har således stigit ytterligare något.

Ny syrabas: pH 7,46, pCO 2 4,0 kPa, pO 2 6,8 kPa, basöverskott −2,9 och syremättnad 89% (8 L syrgas på grimma)

Han får inhalation ipratropium och salbutamol.

Hur diskuterar du prognosen med Olav och hans anhöriga? Vad planerar du att göra vid en försämring?

67647

Sjukdomsdag 7

Du rondar åter Olav.

Han är nu tungandad, a-frekvens 35. Blir mycket andfådd vid minsta ansträngning. Lätt förvirrad. SaO2 78% trots 15 L syrgas/minut på mask. CRP har stigit till 251 mg/L. Syrabas visar lågt pO2: 5,5 kPa, men normalt pCO2.

Nu lungröntgen tar som visar:

Röntgenläkare : Bilateralt utbredda förtätningar. Ingen pleuravätska. Sternalcerklage.

Vad gör du nu?

67649 Sjukdomsdag 7

På kvällen sjukdomsdag 7 ytterligare försämring. A-frekvens 40/min. SaO2 60% trots syrgas på mask.

Antibiotika sätts ut. Fortsatt morfin-skopolamin.

Sjukdomsdag 9 går Olav stilla ad mortem.

Fallet är slut. Sjukdomsförloppet följer ganska väl den här illustrationen, som kommer från artikeln: Hasan K. Siddiqi MD, MSCR , Mandeep R. Mehra MD, MSc , COVID-19 Illness in Native and Immunosuppressed States: A Clinical-Therapeutic Staging Proposal, Journal of Heart and Lung Transplantation (2020), doi: https://doi.org/10.1016/j.healun.2020.03.012 OBS! Illustrationen ovan kom tidigt i en tidskrift om hjärttranplantation. Deras behandlingsförslag i grafen måste vi därför bortse ifrån. Utgå alltid ifrån WHO och FoHM. Illustrativt i fallet du just har gått igenom, som går igen i nästan alla fallbeskrivningar, är den oväntat låga syremättnaden i förhållande till allmänpåverkan som kommer initialt; dvs låg pO2, men samtidigt låg/normal pCO2. Lungan är helt enkelt inte stel och svårventilerad; det är gasutbytet som inte fungerar som det ska. Överensstämmande med många sammanställningar av fall är också den hastiga försämringen efter cirka en veckas sjukdomsduration. Har du några reflektioner kring fallet?
67730 Du är sjuksköterska på en akutmottagning. En patient med klart misstänkt Covid-19 har kommit in. Hen är dessutom obstruktiv och du har precis blivit ombedd att administrera inhalation av ventoline via nebulisator. Vilken skyddsutrusning ska du plocka fram? Tips, se dina lokala riktlinjer, t.ex Region Stockholm: “Omhändertagande av patient med feber och/eller luftvägssymtom i vård- och omsorgsmiljö där covid-19 konstaterats eller inte kan uteslutas”
67736 Du har nu genomfört inhalationen. Ute vid expeditionen får du frågan av en student du handleder: “Vilka procedurer räknas egentligen som aerosolproducerande – och där jag behöver ett FFP2-andningsskydd?” Vad svarar du? Tips, se dina lokala riktlinjer, t.ex Region Stockholm: “Omhändertagande av patient med feber och/eller luftvägssymtom i vård- och omsorgsmiljö där covid-19 konstaterats eller inte kan uteslutas”
67900 Du är vårdare på ett äldreboende. En brukare med klart misstänkt covid-19 ligger, svårt sjuk, på ett rum och du behöver gå in till hen för att hjälpa hen med ett blöjbyte. Vilken skyddsutrusning ska du plocka fram? Tips, se dina lokala riktlinjer, t.ex Region Stockholm: “Omhändertagande av patient med feber och/eller luftvägssymtom i vård- och omsorgsmiljö där covid-19 konstaterats eller inte kan uteslutas”
68125 Du är sjuksköterska på en akutmottagning. En patient med klart misstänkt Covid-19 har kommit in. Hen är dessutom obstruktiv och du har precis blivit ombedd att administrera inhalation av ventoline via nebulisator. Vilken skyddsutrusning ska du plocka fram? Tips, se dina lokala riktlinjer, t.ex Region Stockholm: “Omhändertagande av patient med feber och/eller luftvägssymtom i vård- och omsorgsmiljö där covid-19 konstaterats eller inte kan uteslutas”
68131 Du har nu genomfört inhalationen. Ute vid expeditionen får du frågan av en student du handleder: “Vilka procedurer räknas egentligen som aerosolproducerande – och där jag behöver ett FFP2-andningsskydd?” Vad svarar du? Tips, se dina lokala riktlinjer, t.ex Region Stockholm: “Omhändertagande av patient med feber och/eller luftvägssymtom i vård- och omsorgsmiljö där covid-19 konstaterats eller inte kan uteslutas”
68343 Du är vårdare på ett äldreboende. En brukare med klart misstänkt covid-19 ligger, svårt sjuk, på ett rum och du behöver gå in till hen för att hjälpa hen med ett blöjbyte. Vilken skyddsutrusning ska du plocka fram? Tips, se dina lokala riktlinjer, t.ex Region Stockholm: “Omhändertagande av patient med feber och/eller luftvägssymtom i vård- och omsorgsmiljö där covid-19 konstaterats eller inte kan uteslutas”
70662
  1. Vad skulle du ha svarat patienten?
  2. Vad skulle du göra om det istället var en kvinna som heter Fatima som ringde och som inte kunde acceptera en manlig läkare?
  3. Om vår patient i klippet ovan vid närmare efterfrågan visade framföra sin begäran på grund av oro för språksvårigheter. Skulle det ändra något?
70664
  1. Vad säger du till patienten?
  2. Är det bra eller dåligt att “säga ifrån” riktigt tydligt med adekvat ilska?
  3. Vad har ni för rutiner på ditt arbete när du blir utsatt för hot?
70668
  1. Om du försöker svara ärligt, hur skulle du idag ha hanterat patienten i klippet ovan?
  2. Hur skulle du önska att du kunde hantera patienten i klippet ovan under ideala omständigheter?
  3. Vilken samtalsteknik har du för att få patienter att stanna upp och tala om en sak i taget?
  4. Hur gör du för att undvika att patienter som har stark ångest för över sin ångest till dig?
70670 En pappa dyker upp oanmäld med sin åttaåriga dotter i jourcentralens reception kl 23.02. Jourcentralen stänger 23.00.   Vad skulle du göra i den här situationen?
  1. Hur hanterar du hotet?
  2. Är det din uppgift att bedöma barnets tillstånd?
70672

  1. Vad säger du till patienten?
  2. Skulle det vara bra att med eftertryck påpeka för patienten att han får sluta vara så ilsk mot dig?
  3. Hur brukar du svara när patienter framför olika varianter på “vill du verkligen att jag ska…..må dåligt/förlora jobbet/bli sjuk/förlora pengar”?
  4. Vilka tekniker har du för att inte låta en patient med starka känslor (i det här fallet ilska/frustration) föra över sina känslor på dig?
70674
  1. Vad säger du till patienten när det gäller kraven hen ställer?
  2. Hur bemöter du när patienten klagar på tidigare vård eller kollegor?
  3. Oavsett vad du gör kommer patienten sannolikt inte vara nöjd med dig heller. Hur kan du göra för att du själv inte ska gå ifrån mötet med känslan “fy vad kass jag är”?
71081
  1. Hur skulle du svara patienten?
  2. Hur hanterar du när du har att göra med patienter med rättshaveristiska tendenser?
71184

Din nästa patient är en kvinna som relativt nyligen kommit från Ukraina. I samband med bokningen föreslogs hon att man skulle boka en tolk, men hon tackade nej och sa att en väninna kunde följa med och tolka.

Nästan omedelbart visar det sig att väninnan kan alldeles för dålig svenska för att klara av tolkningen.

Hur hanterar du situationen?

71215 Vad gör du med den här informationen? Hur förbereder du dig inför besöket?
71620

En sen majkväll stiger du in i akutrummet och ser där en 5-årig afebril patient som vill sitta upp i sängen och som ser orolig ut.

Hen tar ytliga andetag med utspänd bröstkorg och spänner tydligt mm. sternocleidomastoideus. När du lyssnar hör du ett förlängt exspirium. Perkussionstonerna över lungorna är hyperresonanta utan dämpningar.

Vilken diagnos stämmer bäst in på beskrivningen ovan?

71632

Alva föddes med ett särpräglat utseende med mikrognati som mest framträdande drag, se bilden:

Hon visade sig ha matningssvårigheter och en bilateral hörselnedsättning.

Vilken är den troligaste orsaken till Alvas hörselnedsättning?
(Se även kapitel 11 i boken)

71646

Här är en viktig fråga som rör sig utanför boken men som ändå får vara poänggivande.

Socialstyrelsen har under 2014 kommit ut med Nya rekommendationer kring de råd som bör ges till föräldrar för att förebygga plötslig spädbarnsdöd.

Rekommendationerna har mycket gemensamt med de som ges i Storbritannien (‘Back to sleep’ campaign). En del smärre skillnader finns dock också.

Vilka är de svenska rekommendationerna, så som de formulerats av Socialstyrelsen?

Kryssa i alla korrekta alternativ.

71647

En en 6 månaders flicka dyker upp vid entren tillsammans med sin panikslagna pappa. Flickan har plötsligt fått svårt att andas, urtikaria över hela ansiktet, kräkts, blivit blek.

Vitalparametrar: AF 40, Sat 85% på luft, Syst BT 70, Puls 140.

Du bedömer att det sannolikt rör sig om en anafylaktisk chock. Vänligt föreslår du din primärjour att ni borde ge adrenalin. Den chockade primärjouren säger: “det är helt blankt, jag kan inte komma ihåg dosen!”

Du tittar på en tillväxtkurva och gissar utifrån den att flickan väger ca 30kg.

För doser se Internetmedicin.se – Anafylaxi, barn

Vilken dos adrenalin (epinephrine) i.m. borde ni ge?

71652
Specialfråga!
Svaret på frågan finns inte att hitta i boken utan hela internet är till ert förfogande, men i första hand hänvisas till en sammanställning i Läkartidningen 2014.
En 2-årig pojke, Kasper, kommer till akutmottagningen med sina föräldrar. Föräldrarna misstänker starkt att pojken svalt ner ett knappbatteri som suttit i hans favoritbok (“Bondens djur” som har bilder på djur och kan spela upp deras läten). De säger att batteriet mäter ca 10-15 mm i diameter. Han verkar inte ha reagerat på något vis och tycks nu må helt bra.
Vad är MEST sant av dessa påståenden?
71657 På BVC möter du denna fyraveckors pojke. Abdi med föräldrar från Eritrea. Det är parets första barn fött efter en okomplicerad graviditet och förlossning. Föräldrarna är lite osäkra på hur de ska ta hand om barnet men att allt verkar ändå gå bra. När du får se gossen noterar du genast en blå missfärgning av större delen av höger ben som på bilden nedan. Han verkar inte ha ont från benet när du palperar och du ser inga andra hudförändringar. Övrig status är helt utan anmärkning. Hur går du vidare?
71664 Du arbetar som Distriktssköterska och idag har du BVC-mottagning. En kollega hämtar dig för en second opinion gällande blåmärken hos Maja, 4½ månad. Blåmärken liknade dessa: Vad gör du nu?
71667 Ett barn som föddes igår ligger inne för observation på neo. Föräldrarna ber dig titta fötterna och händerna, som de tycker ser svullna ut. Barnet ser ut så här: De svullna händerna och fötterna samt “födelsemärkena” får dig att direkt tänka på kromosomavvikelse, vilken?
71668

Angelman syndrome - Wikipedia

Flickan på bilden kan ha drabbats av “uniparental imprinting” gällande kromosom 15q11-13, där hon i så fall skulle ha fått två kopior från fadern och ingen från modern.

Vilket syndrom stämmer bäst in på bilden?

71669

På neomottagningen träffar du ett barn som ser ut som på bilden:

Vad är den mest sannolika genetiska mekanismen bakom barnets kromosomavvikelse?
71670 Tro det eller ej, man under samma dag på i samband med dina hälsosamtal som skolsköterska träffar du dessa två sjuåriga pojkar. Efter att dagen har gått tänker du tillbaka på dem och inser att de liknar varandra på något sätt. I båda fallen berättade också föräldrarna att barnen låg ordentligt efter vad gäller läsning och räkning, bägge följdes på grund mitralisklaff-läckage och bägge föräldraparen sa: “men vi är inte så oroliga, morfar hade också läs och skrivsvårigheter, men det har gått bra för honom”. Plötsligt tänker du: “Javisst! Trinukleotidrepetitioner” Vilket syndrom tror du det rör sig om?
71672 Bilden visar en 8 dagar gammal gosse som insjuknade med aktuella utslag vid 6 dagars ålder. Mamman hade mått dåligt några dagar före förlossningen, med feber och utslag liknande barnets aktuella utslag fast mildare. Vilket alternativ uppskattar bäst mortalitetsrisken för barnet?
71673

Nu är det vargtimmen, larmet går igen. Du som neosköterska och primärjouren beger er till förlossningen där en långdragen förlossning i fullgången tid fick avslutas med yttre kompression. Barnet var taget och barnmorskan tryckte på neonatallarmet.

Barnmorskan har torkat av barnet när ni kommer. Det är en fullgången flicka som som ger några försiktiga gnyenden ifrån sig och börjar dra några egna andetag. Vid 1 minuts ålder kopplar ni upp barnet, saturationen är då svårmätbar på runt 55 %, pulsen runt 100-120/min. Du ser att pappan oroligt tittar på det toppiga huvudet. Själv noterar du att flickan har en fyrfingerfåra i vänster hand men du väljer att inte fokusera på det just nu.

Primärjouren sätter Neopuffen över barnets näsa och mun utan att täcka för ventilen med fingret varpå flickans andning blir mer regelbunden. Vid tre minuter, då pulsen är uppe på 150-180/min, har saturationen blott stigit till 75%. Pappan har nu börjat titta på den blinkande, pipande övervakningsskärmen.

Läs på även på neohlrutbildning.se: Hjärt-lungräddning av nyfödda barn

Vilken åtgärd (förutom att hålla barnet varmt, att stimulera det lagom och att kontinuerligt bedöma det) är mest rimlig att fortsätta med nu?

71674 Ponera att du träffar denna glada bebis på din BVC eftersom föräldrarna vill höra din åsikt om födelsemärket hen har i ansiktet. Du känner igen den stora, röda hudförändringen som nevus flammeus (=portvinsfläck eller eldsmärke). Du får höra att barnet är varit friskt, mår bra och växer som förväntat. Vid underökning finner du inget avvikande i övrigt. Utifrån det tydliga födelsemärket, vilket av nedanstående alternativ bör i första hand övervägas beträffande framtida handläggning inom sjukvården? Obs, för att hitta rätt svar kan du även behöva läsa i andra kapitel i boken.
71678

I denna fråga rekommenderas läsning av boken men framför allt riktlinjerna för hypotermibehandling i Sverige.

En fullgången pojke har lagts in på neonatalavdelningen efter ett urakut kejsarsnitt pga patologiskt CTG. Pojken behövde ventileras i 27 minuter innan spontanandning etablerades. Apgar blev 1 – 2 – 3. Navelsträngs-pH från artär var 6,63.

Vid 1 timmes ålder är pojken helt slapp och reagerar inte vid beröring. Du befinner dig på en enhet med full tillgång till neonatal intensivvård.

Vilket är nu den mest optimala handläggningen enligt svenska riktlinjer?

71697

Dina vänner, för omväxlings skull inte sjukvårdspersonal, är på semesterresa i Spanien och de ringer hem till dig med en brådskande fråga. Lillkillen Theo, ett år gammal, har blivit sjuk med kräkningar, diarré och feber. Han har inte börjat i förskolan än så föräldrarna var inte beredda på detta.

Föräldrarna undrar om de behöver uppsöka sjukhus. De har ju hört att man kan bli smittad av mördarbakterier på utländska sjukhus, något de helst vill undvika. De gör så gott de kan med vätskeersättning och tycker att det går ganska bra. Theo kissar dock mindre än vanligt i blöjan, det märktes särskilt på nattblöjan som knappt alls var blöt. Han är ledsen och protesterar ibland mycket när de försöker spruta vätskeersättning i munnen på honom. Du frågar vidare om hudfärgen och försöker lotsa dem till att bedöma kapillär återfyllnad. Det verkar som om hudfärgen är som vanligt och att kapillär återfyllnad är 2 sekunder. Händer och fötter är varma. De räknar pulsen i överarmen (som de faktiskt lyckas hitta!) till 90 slag på 30 sekunder. Andningen tycker de är lite snabbare än vanligt men det har de noterat förr när han har feber.

Du försöker baserat på detta uppskatta om Theo är uttorkad och i så fall hur omfattande uttorkningen är.
Detta PM från region Östergötland kan vara till god hjälp, men titta gärna på ditt lokala PM.

Vilken är den rimligaste uppskattningen av Theos uttorkningsgrad?

71698

13 år gamla Omar har ont i magen, särskilt i nedre högra kvadranten. Han har sedan en tid riktigt lös avföring och får gå upp ett par gånger nattetid. Jobbigast är det att komma iväg till skolan på morgonen, ibland får han vända tillbaka hemåt för att gå på toaletten. På eftermiddagarna är han ofta så trött att han somnar efter skolan. Den sista tiden har han till och med vägrat att gå till fotbollsträningen.

På akuten, där du träffar Omar, tas ett par snabbtester: Hb är 102 g/L och CRP 76 mg/L, när CRP kom tog hon också temperaturen som var 37,9 °C.

När man undersöker mun och svalg noteras detta kullerstensmönster i munslemhinnan.

Vad har mest sannolikt drabbat Omar?

71704  

Bilden visar en fruktad smittspridare, som ligger bakom uppemot 700,000 barns död i Afrika varje år.

Vilket av följande påståenden är mest korrekt?

71707

Det finns övertygande dokumentation som talar för att allergier ökat markant under de senaste decennierna i Sverige. Orsaken till denna ökning är inte klarlagd.

Vilken av följande åtgärder har (enligt kursboken) med stark evidens visat sig kunna minska sannolikheten att utveckla atopiska besvär hos riskindivider? Välj det alternativ som passar bäst.

Läs mer om Allergiförebyggande råd hos Rikshandboken-BHV.

71709

Pricktest (“skin prick testing”) används ofta vid utredningar av misstänk allergi.

Vad är mest korrekt beträffande denna metod?

 
71710

En sexårig flicka kommer med sin pappa till triagen på grund av ett spritt, rött utslag som ser ut så här:

 

Igår var de på jourcentralen på grund av feber, halsont, hosta och snuva. Doktorn där hade sagt “det är förmodligen ett virus, men Strep A är positiv, så jag sätter in antibiotika”.

På eftermiddagen idag så såg de plötsligt detta utslag, det kom bara en timme efter senaste Kåvepenindosen.

Vilket påstående är MINST sant?

71712

Du står i triagen på akuten:
Annars frisk treåring med feber, snuva, hosta och ont i öronen sedan två dagar. Ej bifasiskt feberförlopp. Tämligen opåverkat allmäntillstånd. Rodnad i svalget. (Om du lyssnar med stetoskop hör du ofarliga slembiljud på lungorna). Otoskopi visar bilateralt rodnade trumhinnor. Ingen svullnad/ömhet över masteoidider (bakom örat).

Vilken behandling är mest korrekt enligt svenska riktlinjer?

Se strama.se/behandlingsrekommendationer

71721

Titta på filmerna och försök att beskriva och bedöma barnens andningsarbete. Ser du vilka som har jugulära indragningar, bukandning, subcostala indragningar, intercostala indragningar, tachypne, head bobbing, användning av accessoriska andningsmuskler? Vilka av barnen är akut allvarligt påverkade?

Frågorna ger inga poäng, men det är mycket värdefullt att titta igenom filmerna och försöka tänka kring hur du skulle bedöma barnen. När du skickar in quizfrågan får du feedback från Barnläkare John Terlinder med förslag till bedömning av andningsarbetet i varje film.

Film 1. Fundera – Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete vid en rapport?

71722

Film 2. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

71723

Film 3. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

71724

Film 4. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

71725

Film 5. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

71726

Film 6. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

71727

Film 7. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

71728

Film 8. Hur skulle du beskriva det här barnets andningsarbete?

71730
Klicka för att öppna i en ny flik
Matcha rätt påstående med rätt siffra i EKG:t ovan
71731

QRS-vinkeln (eller elektriska axeln) visar ekg vektorns huvudsakliga riktning i….

71732
Vänster: Normalt EKG. Höger: ST-höjning tydande på akut ischemi

ST-höjningar är inte bra. De kan tyda på infarkt. Hos tonåringar är det oftast perimyokardit som är frågeställning. Men tonåringarna har ju ofta “ST-höjningar” normalt sett. Hur höga ST-höjningar får man egentligen ha?

71734

Du träffar Alice, två månader, på barnakuten. Hon söker nu på grund av att hon är snabbandad, men ingen feber. Du hör ett svagt systoliskt blåsljud pm I2 sin. Saturation 98 % på luft. Det är förkylningstider. Du har precis låtit henne inhalera koksalt x 2, men ingen vidare effekt. Hon har inte gått upp i vikt sista 2 veckorna. “Hon vill inte äta mer, hon släpper bara bröstet och är så andfådd”.

Du tar ett EKG som visar detta:
(Klicka för att förstora i en ny flik) En ruta = 1 mm. Hastighet 50 mm/s. 10 mm höjd = 1 mV.

  1. Vad visar EKG:t? Gör en manuell tolkning och skriv ditt svar.
  2. På vilket sätt påverkar EKG:t din handläggning?
  3. Är det något i status som du saknar?
  4. Vilken undersökning skulle du vilja göra härnäst?
71735

En treårig pojke, nyanländ, kommer till din mottagning. Han är påtagligt kort jfr förväntat och ansiktet liknar det här:

Du hör ett tydligt systoliskt blåsljud över hela precordiet. Samtalet sker via tolk, men det framkommer att mor tycker han är senare i talutvecklingen jämfört med sina syskon. Han är liten och tanig, men allmäntillståndet verkar gott. Mamma berättar att han lätt blir arg och när han skriker blir han ofta blå i ansiktet. Du tar ett EKG som ser ut så här:

  1. Precordialavledningarna går in i varandra och du får nöja dig med att konstatera att R-vågorna och S-vågorna är mycket höga. Men vad betyder det? Vad säger du om ST-sträckan och T-vågen?
  2. Påverkar EKG:t din handläggning? På vilket sätt?
  3. Vilket syndrom tror du det skulle kunna vara?
  4. Vad skulle du vilja göra nu? Hur bråttom är det?
71736 På akutmottagningen möter du Elsa, 17 år, som söker på grund av bröstsmärtor. De kom när hon spelade fotboll. Det gör mer ont när hon djupandas. Saturation 98 % på luft. Lätt ökad andningsfrekvens. Ingen feber. Ingen lokal palpömhet. Sköterskorna har redan hunnit ta ett EKG och sätter det i handen på dig:
  1. Vad visar EKG:t?
  2. Datorn har hjälpt dig att räkna ut el-axeln. Var hittar du den?
  3. Påverkar EKG:t din handläggning?
  4. Vilken undersökning skulle du vilja göra härnäst?
71737

En 17 årig flicka söker på akutmottagningen på grund av bröst­smärta som tilltagit det senaste dygnet. Hon är subfebril (temperatur 37,7 °C), med blodtryck 110/60 mm Hg, pulsfrekvens 98/min, saturation 97 procent på rumsluft och andningsfre­kvens 17 andetag/minut. Normal lungauskultation.

Framkommer att hon hade covid-19 för tre veckor sedan. Ganska milda symptom. Blev helt bra efter fyra dagar.

Du tar ett EKG:

  1. Vad visar EKG:t?
  2. Påverkar det din handläggning?
71740

Vad frågar du föräldrarna? Vad letar du efter i status? Vilka undersökningar vill du beställa?

71741

EKG togs på barnet. Hur skulle du tolka ovanstående EKG? (pausa videon för att granska EKG:et)

71744

Vad frågar du föräldrarna? Vad letar du efter i status? Vilka undersökningar vill du beställa?

71745

Hur tolkar du ovanstående EKG? (pausa videon för att granska EKG:et)

71746

Sammanfattning:

På mottagningen träffar du en flicka, 2 månader gammal. Mamma berättar att hon sista 2 veckorna ätit sämre och inte gått upp i vikt. En doktor på BVC har hört ett blåsljud på hjärtat idag. Hon är pigg och ger dig fin kontakt. Rosig. Ingen feber, ingen snuva.

  • Hb 110. CRP ua. Krea ua. ALAT/ASAT ua.
  • Något snabbandad. Lätta subcostala indragningar.
  • Saturation 97% i hand och fot.
  • BT 95/45 hö arm. 105/50 hö ben.
  • Lungröntgen visar förstorat hjärta och vida lungkärl (=övercirkulation)
  • EKG: Misstänkt högerkammarförstoring.

Med utgångspunkt ur det du redan vet om fallet, vilka differentialdiagnoser har du i åtanke och hur vill du behandla barnet?

71748 Vad gör du? Vad frågar du föräldrarna? Vad letar du efter i status? Vilka undersökningar vill du beställa?
71749 Hur tolkar du ovanstående EKG? (Pausa videon för att läsa av EKG:et)
71752

Vad frågar du föräldrarna? Vad letar du efter i status? Vilka undersökningar vill du beställa?

71753

Hur utläser du ovanstående EKG? (pausa videon för att granska EKG:et)

71754

Sammanfattning:

1 vecka gammal pojke. Kommer in till dig på akuten. Slö, ger inte riktigt kontakt. Blek. Snabbandad. Född i normal tid efter normal förlossning. Födelsevikt 4,1 kg.

  • pH 6,8. CRP 11. ASAT 2,5. ALAT 2,3. PK 1,4. Krea 45.
  • Pansystoliskt blåsljud, hörs bäst på ryggen.
  • Saturation i hö arm 89%
  • Saturation i hö ben 88%
  • BT Hö arm 39/25, hö ben 38/20.
  • Svaga (inga?) ljumskpulsar.
  • EKG visar tecken på belastning.

Utifrån tidigare information, och ovanstående filmklipp; Hur skulle du behandla barnet?

71756

Nedan har vi bifogat en övningsuppgift. I svarsrutan räcker det med att du skriver ner svaren på frågorna som går att svara på i text.

71775

För denna fråga behöver du slå upp sidan 3 (alternativ A) i riktlinjer för handläggning av UVI hos barn från Svensk Barnnefrologisk Förening: Urinvägsinfektion hos barn (alternativ B finns för de landsting som ej har DMSA-scint lättillgängligt).

Du och din primärjour träffar en 18 månaders flicka på mottagningen. Hon har feber 38,6 grader, ingen hosta, ingen snuva. Urinsticka 4+ vita, 1+ röda. CRP 65 mg/L. Äter och dricker bra. Du kontrollerar mot ovanstående pm, tar en urinodling, läkaren sätter in Ceftibuten 9 mg/kg 1 gång dagligen po.

Vilken utredning är enligt PM:t rimligt att gå vidare med?

71778

Vid en BB-undersökning träffar du en nyfödd pojke med avvikande utseende på penis enligt bilden.

  Föräldrarna är mycket oroliga över det hela och du besvarar deras frågor efter bästa förmåga. Vilka alternativ är korrekta?
71779

Som skolsköterska träffar du en 7-årig pojke som de senaste veckorna börjat klaga över obehag från förhuden samt smärta vid miktion. Föräldrarna menar att han tidigare har kunnat dra tillbaka förhuden men det är nu svårt. Pojken är prepubertal och penis ser ut som på bilden.

Vilken behandling är mest lämplig?

71784

Du arbetar som sjuksköterska på en barnvårdsavdelning. En av dina patienter är Vera, 5 månader, som ligger inne för utredning på grund av dålig viktuppgång. Du noterar att hon kliar sig hela tiden. När du ska väga flickan bajsar hon – du reagerar på att avföringen är ljus och “fetaktig”, så här:

Biliary Atresia Home Screening

Du börjar fundera på om förklaring till barnets problem skulle kunna vara en medfött gallgångs-missbildning. (gallgångs-atresi, eller på engelska biliary atresia)

Vilka är de klassiska symptomen vid gallgångsatresi?

71785

Portal hypertension (PH) är huvudsakligen orsakad av levercirros.

Vilket av följande symtom är INTE direkt kopplad till PH?

71792

Som du nu vet består normalt, adult hemoglobin (HbA) av 2 α-globinkedjor och 2 β-globinkedjor. Vid sicklecellssjukdom finns olika mutationer i genen som kodar för β-globin. Dubbel uppsättning av den typiska mutationen (HbSS) leder till sicklecellsanemi med omätbara nivåer av HbA medan personer med en kvarvarande, normal β-globingen (“sickle cell trait”) oftast är symtomfria. De senare har således inte sicklecellssjukdom men kan föra vidare mutationen till sina barn.

Vid “sickle β-talassemi” (HbS/β-talassemi) har β-globingenen från en förälder sickle-cellsmutationen medan genen från den andra föräldern har β-talassemi-mutationen. Även där blir resultatet liksom vid HbSS att inget normalt HbA kan bildas och den kliniska bilden liknar den vid sicklecellsanemi. En ytterligare variant som leder till klinisk sjukdom med något lägre allvarlighetsgrad är HbSC där den ena genen har den typiska sickle-cell-mutationen medan den andra genen för β-globin har en annan mutation (“HbC”).

Vid utredning kan man bestämma Hb-typen genom hemoglobinfraktionering (=Hb-elfores). I Sverige finns uppskattningsvis 100 personer med sicklecellssjukdom.

Vad är MINST sant beträffande sicklecellssjukdom?

71793

En kväll på barnakuten dyker en patient upp från vårdcentralens jourmottagning med följande remiss:

Frågeställning: Urosepsis? Akut nefritiskt syndrom?

Anamnes: 14-årig pojke av irakisk härkomst, tidigare frisk frånsett appendektomi för 1 år sedan. Sökte på sin VC för 4 dagar sedan p.g.a. miktionssveda utan feber eller allmänpåverkan. Han hade då 2+ för vita på urinsticka och fick ciprofloxacin på misstanke om UVI. Nu återkommer han då han sedan igår har fått feber 39 grader C, trötthet och mörk urin. CRP 12 mg/L. Tacksam för er bedömning angående ovanstående diagnoser!

När du ska triagera Nizar, ser du en blek och ganska medtagen pojke som bekräftar ovanstående historia. Han negerar miktionsbesvär men säger att urinen varit brunfärgad de senaste två dagarna. Distriktsläkaren hade auskulterat hjärtat, fann ett systoliskt blåsljud I2 dx och hög puls c:a 120 mg/L, i remissen anges att distriktsläkaren tror blåsljudet beror på det låga Hb-värdet. Lungor ua frånsett viss takypne med andningsfrekvens 20/min. Buken är mjuk och utan palpömhet eller förstoring av lever eller mjälte vad du kan bedöma, dock viss ömhet över flankerna. Du tycker att pojken ser gul ut i ögonvitorna. Blodtryck 110/60 mm Hg.

I journalen läser du att han i samband med blindtarmsinflammationen för ett år sedan hade förhöjt B-LPK men normalt B-Hb på 138 g/L och TPK 320 x 109/L. Pappan kan inte berätta om någon hereditet som du finner relevant i sammanhanget.

Provsvar har nu börjat komma på prover skickade av distrikt: SR 35 mm, CRP 18 mg/L, Hb 65 g/L (lågt), MCV 85 fL (normalt), retikulocyter 500 x 109/L (högt), bilirubin 96 µmol/L (högt), LD 31 µkat/L(högt) .

U-sticka 1+ för vita, 3+ för röda och 2+ för proteiner, nitur neg.

Ytterligare utredning är förstås nödvändig, men vilken av följande differentialdiagnoser bedömer du just nu som mest sannolik?

71795

José är en 9-årig pojke med hemofili B vilket innebär en medfödd brist på koagulationsfaktor IX. Han har bedömts ha en lindrig form av sjukdomen.

Vad är mest korrekt beträffande Josés behandling?

71805

Vilken mikroorganism är den troligaste orsaken till utslaget illustrerat på bilden?

71806

Du träffar en 2 månader gammal tidigare frisk flicka på din BVC-mottagning som har ett kliande utslag sedan 5 dagar som nu blivit mera ilsket rött varför flickans mor gärna vill att du ska titta på det. Flickans utslag är visat på bilden nedan.

Vilken behandling rekommenderar du?

71808

13 månader gamla Adrian kommer till akutmottagningen en fredag eftermiddag. Mor berättar att Adrian sedan spädbarnsåldern haft mycket besvär med atopisk eksem och föräldrarna smörjer så klart med mjukgörande och kortisonkräm vid behov.

Senaste veckan har eksemet återigen blivit sämre och igår noterade mor att gossen har fått nya hudförändringar runt ena ögat som hon först trodde var vattkoppor. Han har dock inte varit i kontakt med någon som haft vattkoppor senaste tiden och utslaget verkar göra mera ont än vad det kliar. Mor är mycket orolig över vad det kan vara då det inte verkar bli bättre trots att de hemma har smort intensivt med mjukgörande och kortison flera gånger dagligen.

Mor tycker också att Adrian har varit skrikig och missnöjd och ätit sämre under dagen. Hon har inte kollat någon temperatur, men tycker han har känts varm. Du undersöker Adrian och noterar detta hudutslag:

Vilken är den troligaste diagnosen? (För mer tydlig klinisk bild se även kap 15)

71812

Primärjouren kom och gjorde en bedömning på plats. Hen ordinerade ett NaCl 0,9% dropp 12,5 ml/kg/h. Efter kontakt med barnbakjour gjordes en sambedömning med narkosläkare och barnet togs till IVA. (barnet hade på många håll i landet vårdats på en barnavdelning – avgörande är egentligen allmäntillståndet).

Först efter att NaCl-droppet har gått i en timme påbörjar man behandling med insulindropp. (detta är viktigt – man ska aldrig ge insulin innan barnet har vätskats upp minst en timme). På IVA följer man följer man natrium, kalium, pH, ketoner varje timme initialt. Droppet byts efter en timme till ringeracetat och lite senare, när p-glukos har börjat sjunka, byts det till glukos 5% med tillsats av 140 mmol Na/L. När patienten börjat kissa tillsätts även kalium.

Allt går bra på IVA. Redan morgonen efter kommer barnet till barnavdelningen.

Nu jobbar du på barnavdelningen som ansvarig sjuksköterska och tar emot barnet.

TIPS: Nydebuterad diabetes, slutenvård – barn

  1. I vilket pm hittar du vilka omvårdnadsåtgärder du förväntas göra?
  2. Läkaren har sagt att ni ska gå över till s.c. insulin efter lunch. Var hittar du pm:t om det?
  3. Hur förbereder du barnet på subcutan injektion?
  4. Vill du sätta en i-Port? Hur gör du då? (Tips: i-Port info)
  5. Kontaktar du diabetesteamet?
71813

Ett dygn har gått. Ni satte framgångsrikt en i-Port igår. Det fungerar bra för barn och föräldrar att ge insulinet. Diabetesteamet har varit där och informerat om kolhydraträkning.

När du kommer in nästa gång frågar mamma: “Diabetessköterskan pratade om kolhydraträkning – jag fattade inte riktigt. Kan du förklara hur man gör?”

(Tips Barndiabetsfonden: Kolhydraträkning samt PM Kolhydraträkning)

Vad svarar du?

71814

Allt går fram till dygn två med subcutant insulin, men strax före frukost blir barnet lite blekt. p-glukos visar 3,1 mmol/L.

Tips: Hypoglykemi hos barn

Vad gör du nu?

71819

Du möter ett barn som ser ut som ovan och du misstänker direkt kongenital hypothyreos. De kroppsliga symtomen för detta tillstånd (t.ex. torr hud och torrt hår, förstoppning, låg hudtemperatur) blir mer alltmer uppenbara med tiden från födelsen men kan initialt vara subtila, varför sjukdomen kan undgå att upptäckas vid BB-undersökningen. Det gör dock inte så mycket eftersom majoriteten fångas av PKU-screening.

Efter bekräftad diagnos eftersträvas tidigt insatt behandling av dessa barn, framförallt mot bakgrund av en orsak. Vilken?

71825

Vid morgonens röntgenrond visas nedstående MR-hjärna upp. Barnet i fråga är en 6 årig pojke som tidigare utretts på grund av återkommande migränliknande episoder. I förrgår inkom pojken akut på grund av en febril krampepisod. Vidare nämns att barnet hade normalt laktat i morse. Du hör någon i rummet säga ”det kan väl inte vara MELAS?”, och du inser att du har hört den frågan ställas minst var tredje månad i 4,5 år men att du fortfarande aldrig har träffat ett barn med MELAS. Förtvivlat försöker du minnas vad du lärde dig i pediatrikcirkeln för att kunna säga något klokt.

MRI Flair MELAS
Case courtesy of A.Prof Frank Gaillard, Radiopaedia.org, rID: 7138

Vad är stämmer MINST när det gäller denna sällsynta men viktiga diagnos?

71835

MRT-bilder som visar ett medulloblastom hos en 7-årig pojke. Patienten hade haft tilltagande kräkningar utan illamående 4-5 gånger/dag (framför allt på morgnarna) sedan 3 månader. Vidare hade pojken de senaste tre veckorna fått allt större balansproblem och även successivt tappat synen på bägge ögonen.

Huvudvärk som isolerat symtom orsakas som tidigare nämnts bara i undantagsfall av intrakraniell patologi. Det finns dock så kallade “röda flaggor” som innebär skäl att utreda med neuroradiologi.

Vad av följande är mest korrekt apropå utredning av ett barn med huvudvärk?

71838

Stjärnfråga! Ger inga poäng.

Dilsa är 6 månader gammal och har ännu inte lärt sig att vända runt. Föräldrarna har också noterat att Dilsa inte ger lika bra ögonkontakt som hennes storasyster gjorde som bebis.

Du träffar Dilsa första gången en eftermiddag på jouren. Hon har ätit dåligt och verkat missnöjd under några dagar. I förmiddags hade hon också några konstigheter för sig då hon böjde fram huvudet och krampade ihop i magen som att hon hade ont, för att sedan slå ut med armarna. Den rörelsen upprepades fler gånger. Nu när det hänt igen vid kl 15 kommer föräldrarna in akut.

Vid din undersökning av Dilsa är hon anfallsfri. Du noterar hudförändringar över ländryggen enligt bild 1 och på magen enligt bild 2.

Bild 1

Bild 2

Innan du går av jouren på kvällen får du EEG-svaret som visar tecken till hypsarytmi (bild 3) men också tecken till fokalitet på höger sida. Nästa eftermiddag får du höra att MR hjärna var avvikande.

Bild 3

Vilken diagnos är mest sannolik?

71840

Vilken beskrivning passar bäst in på ungdomars bio-psyko-sociala utveckling under de tidiga ungdomsåren (10 – 13/14 år)?

Tips: Schemat på hemsidan för Svensk förening för Ungdomsmedicin kompletterar boken men är inte nödvändigt för att lösa frågan.

72847 Du sitter i telefonrådgivningen. En patient listad på vårdcentralen ringer in. Samtalet blir rörigt, men det framkommer att hen vill få en tid för bedöma återkommande magsmärtor efter måltid. En bit in i samtalet inser du att hen är ganska berusad. Hur hanterar du situationen?
72934 Du arbetar som kurator i det psykosociala teamet och ska strax träffa en 45 årig man som sökt er på grund av stressymptom. Ni har haft en tidigare kontakt och då kom följande fram: Omgift sedan 12 år. Frun heltidsarbetar och är bortrest vissa veckor. Bägge sönerna tränar ishockey flera gånger i veckan + matcher i ett elitsatsande juniorlag. Vår patient deltar dessutom som hjälptränare i laget. Sista halvåret har han inte haft en enda ledig helg utan att ha behövt vara aktiv för skjutsning till matcher varje lördag och söndag. Ofta kliver han upp extra tidigt för att göra iordning utrustningen och skjutsa till tidiga morgonpass. Har fått allt svårare att hinna med sitt kontorsarbete. Sista året har han flera gånger glömt eller missat viktiga deadlines på sitt jobb. Sista tre månaderna har känslan av att inte få ihop det bara ökat. Inte gått ned i vikt. Sover bra när han väl ligger i sängen, men får ofta dra ned på sömnen för att hinna med sitt arbete. Känner sig inte nedstämd, kan glädjas åt roliga saker, men tidvis uppgiven eftersom han inte hinner följa sina barns idrottsaktiviteter som han önskar. Du har diskuterat hans fall i teamet. Ni har kommit fram till att ni ska uppmana honom att se över familjens totala belastning. Hen behöver inse att ingen människa klarar att engagera sig så i två hockey-satsningar hos tonårsbarn samtidigt som man jobbar heltid. De behöver ha ett familjeråd hemma och bestämma sig för att antingen gå ned i arbetstid eller byta till en mindre intensiv klubb för barnen. Väl förberedd och lugn hämtar du mannan till mottagningsrummet. Stämningen och kontakten är god. En bit in i samtalet delger du honom teamets bedömning. När du säger detta blir mannen mycket upprörd och utbrister: “Det här accepterar inte jag. Jag måste ju få hjälp! Det är helt omöjligt att hinna med pojkarnas träningar om jag ska jobba heltid. Det kan inte vara rimligt att det ska vara så – jag kan ju inte offra mina barns träning för att jag ska jobba! Du måste kontakta er läkare och se till att jag får blir sjukskriven minst halvtid.” Hur hanterar du situationen?
73450
Du arbetar på mottagningen och träffar Allan, 70-år gammal. Han gillar att promenera, tre till fem kilometer per dag samt en del cykling under sommaren. Ej rökare, måttligt med alkohol. Vikt 82 kilo, längd 185cm. Ingen hereditet för tidig hjärtsjukdom. Tablettbehandlad hypertoni sedan 10 år tillbaka (16 mg kandesartan) samt NSAID periodvis på grund av värk i ett knä. De senaste tre till fyra månaderna har han allt oftare känt att pulsen stiger ovanligt snabbt vid rask promenad, särskilt i uppförsbackar. Han blir då andfådd och upplever konditionsnedsättning samt har märkt att det kan ta längre tid för pulsen att återhämta sig efter ansträngning. Han har inga andra symtom, såsom bröstsmärtor, ortopné eller yrsel.
AT: Opåverkad i vila, normal färg i ansiktet och sklera. Normal andningsfrekvens och andningskaraktär. Ingen halsvenstas, men lindrig bensvullnad. Hjärta: Regelbunden rytm, inga blåsljud, karotiskärlen auskulteras utan anmärkning. Puls 70 slag per minut. Blodtryck: 155/85 mmHg. Lungor och buk samt perifer cirkulation: utan anmärkning.
  1. Vilka differentialdiagnoser tänker du på och varför?
  2. Vilka utredningar skulle du vilja initiera här på mottagningen idag och vilka prover vill du beställa?
73613 Allans vilo-EKG är normalt. Du hade tur och mottagningssköterskan kunde göra en spirometri direkt, som visade sig vara normal. Efter ett par dagar får du svar på blodproverna som visar normala värden frånsett kreatinin (130), eGFR (45) och NT-proBNP (380 mg/L).  
  1. Vad gör du nu?
  2. Vilka undersökningar vill du beställa?
73615 Två månader senare får du svar: Arbetsprov visar lätt sänkt arbetsförmåga (75 % av referens), i huvudsak kardiellt begränsad på grund av tillkomst av ett förmaksflimmer vid högre belastning. Inga ST-T förändringar talande för ischemi. Ekokardiografi i det aktuella fallet visade normal systolisk vänsterkammarfunktion, lindring septumhypertrofi, inga klaffel, lindrig bilateral förmaksförstoring, normal högerkammare samt avsaknad av signifikant mängd perikardexudat. Fem dygns EKG visade intermittent förmaksflimmer med symtom i form av snabb puls och ibland dyspné vid hög hjärtfrekvens (130-140 upp till 170 slag per minut) vid gång i uppförsbackar.

  1. Vilken CHA2DS2-VASc får vår patient? Vilken HAS-BLEED score får vår patient?
  2. Vad ordinerar du nu när det gäller frekvensreglerande terapi?
  3. Vad ordinerar du nu när det gäller orala antikoagulantia?
  4. Vad ordinerar du nu när det gäller rytmreglerande terapi?
73693 Allan kommer efter 15 veckor och uppger att han har ständiga symtom i form av hög och oregelbunden puls, känner sig mycket besvärad av detta. EKG visar förmaksflimmer med en frekvens på cirka 125 slag per minut.  
  1. Kan du optimera medicineringen för att ge symptomlindring? Hur följer du upp att det har fått önskvärd effekt?
  2. Skulle du ha remitterat till en kardiolog, och i så fall varför?
73713 Du träffar Ali som söker för första gången på grund av försämrad ork och “oro i bröstet”:
  • 67 år. Springer vissa år halvmaran.
  • Riskfaktor: Hypertoni.
  • Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.
  • Symptomdebut: 3-4 veckor. Orkar inte crosstraining som innan, kräver längre återhämtning.
  • EKG: Förmaksflimmer 67/min, nytillkommet. Inga ST-förändringar.
  • BT 140/70
  • Krea 85, eGFR 89
  • Vikt 85 kg, Längd 185 cm
  1. Remitterar du till akutmottagningen? Varför i så fall?
  2. Om du inte remitterar akut – vilken basal utredning initierar du?
  3. Vilken CHA2DS2-VASc får vår patient?
  4. Om det är indicerat med antikoagulation – vilket preparat och dos väljer du?
73718 Du träffar Egil som bokat en akuttid på jourcentralen:
  • 67 år. Springer vissa år halvmaran.
  • Riskfaktor: Hypertoni.
  • Mediciner: T Enalapril 10 mg x1.
  • Symptomdebut: 8 timmar. Andfådd. “Det hoppar och skuttar i bröstet”
  • EKG: Förmaksflimmer 140/min, nytillkommet. Inga ST-förändringar.
  • BT 140/70
  • Krea 85, eGFR 89
  • Vikt 85 kg, Längd 185 cm
Vad gör du nu?
73720 Du träffar Eva på mottagningen:
  • 89 år. Tidigare vasaloppsåkare. Lite yr. Går med rullator ute. Bor ensam med hemtjänst.
  • Riskfaktor: Hypertoni. TIA. CABG-opererad. Traumatisk subduralhematom på 90-talet. Hb 105.
  • Mediciner: ACEI, Betablockad, ASA, Nitro, Calciumflödeshämmare.
  • Symptomdebut: Asymptomatisk. Upptäckt på årskontroll.
  • EKG: Förmaksflimmer 67/min. Inga ST-förändringar.
  • BT 170/80
  • Krea 135 , eGFR 39
  • Vikt 55 kg, Längd 165 cm
  1. Vilken CHA2DS2-VASc respektive HAS-BLED score får hon?
  2. Skulle du vilja gå in med antikoagulantia? Vilken och vilken dos i så fall?
  3. Hur hanterar du blodtrycket?
73722 Du träffar Aisha, 60 år, på mottagningen, frisk förutom hysterectomi på grund av myom. Inga mediciner. Söker nu på grund av obehagskänsla i bröstet sedan igår.
  • EKG: FF 138/min.
  • Vikt 80 kg, Längd 165 cm.
  • BT 130/80
  • Blodstatus och krea normalt.
När hon ligger uppkopplad för EKG ser sköterskan hur hon slår om till sinusrytm spontant.
  1. Vad gör du nu?
  2. Vilken CHA2DS2-VASc score får hon? Föreligger indikation för antikoagulantia?
73724 Du träffar Indira på mottagningen:
  • 66 år. Säljare, reser mycket utomlands inom Europa. Bröstcancer, sektorresektion 5 år sedan. Inga mediciner.
  • Normal ekokardiografi för 6 år sedan.
  • Några episoder anamnestiskt med förmaksflimmer, varannan månad. Acceptabla symptom.
  • Inga kända blödningsepisoder, ingen stroke. Ej rökare. Alkohol: ett glas vin 3 ggr/vecka.
  • EKG: FF 138/min.
  • Vikt 80 kg, Längd 165 cm.
  • BT 130/80, eGFR 55. Lab i övrigt normalt.
Slår om till sinusrytm på vårdcentralen.
  1. Vad gör du nu?
  2. CHA2DS2-VASc och HAS-BLED -score?
  3. Indikation för antikoagulantia och i så fall vad?
73811 Du arbetar på mottagningen och träffar Maryam 72 år gammal.
  • Soc bakgrund: Gift, 3 barn (utflugna), icke-rökare. Dricker 2 glas vin/dag till middagen, ingen starksprit.
  • Tid/Nuv sjd: Hypertoni 165/70, hypothyreos, AV-block III (intermittent) och har DDD-pacemaker (förmaks- och kammarelektrod) som kontrolleras på sjuksköterskebaserad pacemakermottagning. Ingen läkarkontakt på kardiologen. Läkarkontroller för hypertoni och hypothyreos på VC.
Vid planerad årskontroll av pacemakern noterades att pat haft 6 episoder med FF, 3 korta ca 10-20 sekunder vardera för 1 månad sedan. En längre episoid ca 12 minuter för 4 månader sedan och 2 episoder senaste 2 veckorna 4 resp 18 min långa. Då pat inte har läkarkontakt på kardiologen utan enbart kontrolleras pacemakern via ssk har hen skickat en remiss till din vårdcentral. Sköterska på vårdcentralen har nu bokat in patienten till dig. Vad gör du nu?
  1. Hur är det egentligen – sköter inte pacemakern förmaksflimmret, så risken nu är eliminerad?
  2. Om indikation för antikoagulantia föreligger, ska vårdcentralen eller kardiologen stå för utredning och ordination?
  3. Skulle du ha satt in antikoagulantia?
74553 Anna, 68 år, är en patient du har träffat flera gånger på vårdcentralen på grund av hennes diabetes typ 2. För 1,5 år sedan började hon tappa i vikt oförklarligt. Det var du som initierade utredningen så att ni tidigt kunde diagnosticera det som tyvärr visade sig vara lungcancer. Nu ringer ansvarig sköterska från medicinkliniken och rapporterar att de kommer att ställa en remiss till er med önskemål om palliativ vård: Anna har vårdas på medicinkliniken sedan två veckor. Hon har lungcancer, brytpunktssamtal hölls för drygt 6 månader sedan, och hon är i tidig palliativ fas. Hon har tappat mycket i vikt senaste sex månaderna och är trött och slut. Anna har en subcutan venport där det ges parenteral nutrition två gånger/vecka. Den subcutana venporten används också för tillfälliga injektioner då extra smärtlindring krävs. Hon är smärtlindrad på ett bra sätt med hjälp av depotplåster Matrifen 12 mikrogram. Ibland drabbas hon av lufthunger vilket orsakar oro. Extrados Morfin subkutant brukar ge symtomlindring vid dessa tillfällen. Anna har diabetes typ 2 sedan 5 år som kontinuerligt följs upp via Hälsocentral. I samband med debut av cancersjukdom har blodsockret blivit mer svårinställt och kräver frekvent uppföljning. Anna vill gärna vårdas hemma. Hon lever tillsammans men en frisk make som kan hjälpa till.
  1. Vilket ansvar för Annas vård har ni som vårdcentral?
  2. Är detta en remiss som bör ställas till “Specialiserad Palliativ vård” eller faller det inom “Allmän palliativ vård”?
  3. Behöver ni initiera en “SIP”? Vem tar ansvar för det i så fall?
74558 Det har kommit en remiss från slutenvården angående en av dina välkända patienter, Gunnar 78 år. För 6 år sedan drabbades han av en större hjärtinfarkt. I efterförloppet har han utvecklat en progredierande hjärtsvikt, som du i huvudsak har skött. Enstaka konsultbesök på medicinmottagningen. Behandlingsmöjligheterna är maximerade, enligt både dig och kardiologen. I remissen framgår att Gunnar sökt akut för andnöd på akuten tre gånger de senaste två månaderna. Remittenten, en ST-läkare, skriver: “Undertecknad har inte personlig kännedom om patienten sedan tidigare, men med tanke på de frekventa inläggningarna sista tiden undrar jag om det kan vara aktuellt att initiera ökad hemsjukvård och eventuellt initiera palliativ vård?”  
  1. Hur skulle du vilja planera för mottagningsbesöket? (Hembesök? Mottagningsbesök? Be anhörig vara med? Ska sjuksköterska vara med?)
  2. Är detta tillräckligt allvarligt för att det ska vara indicerat att hålla ett brytpunktssamtal?
  3. Bedömer du att det i så fall rör sig om specialiserad palliativ vård eller allmän palliativ vård?
74572

Du är Distriktsläkare och rondar på SÄBO. Covid-19 ökar på nytt ute i samhället. På boendet får 23 äldre brukare omsorg, som alla är vaccinerade mot covid-19.

Ansvarig sjuksköterska vill att du gör en bedömning av Fatimah, 89 år, med vaskulär demens. Sedan fyra dagar har hon haft ihållande torrhosta och nu har hon feber 38,9 grader.

Väl inne hos Fatimah finner du en äldre uppenbart dement kvinna. Orienterad till namn, men inte tid och plats. Hon hostar frekvent, och något andfådd. Feber 38,9 grader. Vid auskultation hör du bilateralt lätta krepitationer. Inga indragningar. Blodtryck 140/80. Fatimah står på lågdos ASA, behepan, metoprolol, och zopiklon t.n. Senaste provtagningen var vid årsbesök knappt ett år sedan, då låg krea och Hb normalt.

Du tar ett CRP samt nasopharynx-prov för influensa A/B och SARS-CoV-2 och du överväger insättning av PcV mot eventuell pneumoni, men väljer att avvakta pga att symptomen ej var helt typiska för pneumoni och du vill ha svar på CRP först.

1. Sköterskan frågar vad de ska göra om hon blir sämre? Ska hon skickas till sjukhus?
2. Det finns ingen dokumentation om något brytpunktssamtal. Är det din uppgift att initiera det? Hur lägger du upp det i så fall?
3. Vill du ordinera något?

74578

I dokumentet “Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Palliativ vård” (från SKR/Nationellt system för kunskapsstyrning) finns en kartläggning av patienters och närståendes erfarenheter av palliativ vård. De har identifierat fyra återkommande utmaningar.

Diskutera i gruppen och besvara kortfattat – Vad kan du och din arbetsplats bidra med för att lösa denna utmaning?

74580 I dokumentet “Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Palliativ vård” (från SKR/Nationellt system för kunskapsstyrning) finns en kartläggning av patienters och närståendes erfarenheter av palliativ vård. De har identifierat fyra återkommande utmaningar. Diskutera i gruppen och besvara kortfattat – Vad kan du och din arbetsplats bidra med för att lösa denna utmaning?
74582 I dokumentet “Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Palliativ vård” (från SKR/Nationellt system för kunskapsstyrning) finns en kartläggning av patienters och närståendes erfarenheter av palliativ vård. De har identifierat fyra återkommande utmaningar. Diskutera i gruppen och besvara kortfattat – Vad kan du och din arbetsplats bidra med för att lösa denna utmaning?
74584 I dokumentet “Personcentrerat och sammanhållet vårdförlopp – Palliativ vård” (från SKR/Nationellt system för kunskapsstyrning) finns en kartläggning av patienters och närståendes erfarenheter av palliativ vård. De har identifierat fyra återkommande utmaningar. Diskutera i gruppen och besvara kortfattat – Vad kan du och din arbetsplats bidra med för att lösa denna utmaning?
74635 En av dina välkända patienter, Gunnar 78 år, ringer. Gunnar skulle egentligen ha kommit till diabetes-sköterskemottagningen, men orkar inte ta sig dit fysiskt. Han undrar det går att ordna ett hembesök. För 6 år sedan drabbades han av en större hjärtinfarkt. I efterförloppet har han utvecklat en progredierande hjärtsvikt, som vårdcentralen i huvudsak har skött. Behandlingsmöjligheterna är maximerade, enligt både distriktsläkaren och kardiologen. Gunnar berättar att han har sökt akut för andnöd på akuten tre gånger de senaste två månaderna.  
  1. Är detta tillräckligt allvarligt för att det ska vara indicerat att hålla ett brytpunktssamtal?
  2. Är det din uppgift att initiera ett brytpunktssamtal? Hur går du tillväga i så fall?
  3. Vad svarar du på Gunnars önskemål om ett hembesök? Gör du det eller ber du en distriktsläkare?
  4. Bedömer du att det i så fall rör sig om specialiserad palliativ vård eller allmän palliativ vård?
74644 Du gör ett hembesök hos Fatimah, 89 år, för att lägga om hennes bensår. Fatimah har långt framskriden vaskulär demens, men vårdas i hemmet av maken och sonen med familj. Sedan fyra dagar har hon haft ihållande torrhosta och nu har hon feber 38,9 grader. Väl inne hos Fatimah finner du en äldre uppenbart dement kvinna. Orienterad till namn, men inte tid och plats. Hon hostar frekvent, och något andfådd. Feber 38,9 grader. Vid auskultation hör du bilateralt lätta krepitationer. Inga indragningar. Blodtryck 140/80. Fatimah står på lågdos ASA, behepan, metoprolol, och zopiklon t.n. Senaste provtagningen var vid årsbesök knappt ett år sedan, då låg krea och Hb normalt. Du bestämmer dig för att ta ett nasopharynxprov för SARS-CoV-2 samt CRP, för att därefter diskutera eventuell insättning av antibiotika med ansvarig allmänläkare. 1. Sonen frågar vad de ska göra om hon blir sämre? Ska hon skickas till sjukhus? 2. Det finns ingen dokumentation om något brytpunktssamtal. Är det din uppgift att initiera det? Hur lägger du upp det i så fall?
74676

Brytpunktssamtal – Framtidssamtal

Trösta – lindra – bota. Läkaren och sjuksköterskan har i alla tider haft som uppgift att följa denna kodex även när döden närmar sig. Tidigare generationer av läkare hade inte ens ordet “brytpunktssamtal”. Kanske då det för hundra år sedan fanns så få möjligheter till bot. Idag är det med fog en mycket större tonvikt på aktiv behandling, våra möjligheter är så stora. Kanske det därmed är svårare som läkare och sjuksköterska idag att byta roll och ha som primär uppgift att trösta och lindra vid livets slut? Denna uppgift – att initiera brytpunktssamtalet – är något som ung personal (och många gånger även erfaren personal) brukar tycka är bland det svåraste i yrket. ———————————— TIPS: Palliativregistret har en bra mall för brytpunktsamtal ————————————-
  1. Om du skulle beskriva för en ny kollega hur du gör för att för första gången till en patient/anhörig komma in på ett brytpunktssamtal – vad skulle du säga? Skriv så konkret som möjligt, hur du får till ett möte där ämnet kan tas upp.
  2. Initiativ till brytpunktssamtal kan landa fel och upplevas kränkande. Har du några tips hur man undviker det?
  3. Hur gör du för att få en bra miljö för brytpunktssamtalet när det sker på mottagningen, på SÄBO, respektive i hemmet?
71211