Specialistskrivning 2018 Fall 2

Eftersom du just idag inte känner dig upplagd för BVC och hellre skulle velat ta hand om de prematura barnen på din ordinarie placering inom neonatologin på länssjukhuset så börjar du fundera över vad som egentligen är meningen med alla dessa kontroller på BVC.

Beskriv kortfattat målen med den svenska barnhälsovården? (1p)

Som lök på laxen visar det sig att din första patient är ett extrainsatt besök där föräldrarna inte vill vaccinera sin helt friska 2 månader gamla dotter. De har läst på internet att barn kan få autism och sömnsjukan av de vaccin som ingår i det svenska vaccinationsprogrammet.

Vilka sjukdomar vaccinerar vi för i det allmänna barnvaccinationsprogrammet på BVC? (1p)

Redogör kortfattat för om det finns några belägg för det familjen läst om på internet? (1p)

Nästa patient får dig på bättre humör då det är en till synes frisk välmående 4 veckor gammal gosse som ännu inte fått något namn. Mamma säger att amningen fungerar bra och gossen har bra aptit. Han uppvisar normal utveckling. Vad som dock oroar dig är att gossen är gul i ögonvitorna samt i ansiktet och över hela bålen. Mamma säger att gossen varit gul sedan födseln.

Vilken diagnos har gossen? (0,5p)

Vilket tillstånd är viktigt att utesluta och vilken riktad fråga ställer du till föräldrarna med tanke på det? (1p)

Det framkommer att avföringen är knallgul och riklig.

Vad vill kontrollera närmare direkt på BVC? (0,5p)

Vilken ytterligare utredning behövs? Hur snart/snabbt bör den ske? (0,5p)

När du undersöker gossen närmare hör du även ett maskinellt pansystoliskt blåsljud under vänster klavikel, grad III, utan fortledning.

Vad är den troligaste orsaken till detta blåsljud? (0,5p)

Med anledning av fyndet – vilka två saker bör du kontrollera direkt på BVC? (1p)

Vilken ytterligare utredning planerar du? Motivera! (0,5p)

Trots att tillväxtkurvan ser bra ut, gossen är välmående och avföringen inte är avfärgad kan en neonatal kolestas inte uteslutas på annat sätt än med provtagning för konjugerat bilirubin. Trots att blåsljudet låter typiskt för PDA, POX-undersökningen på BB var normal och pulsarna är normala hos den välmående gossen kan du utifrån hans ålder inte vara säker på att blåsljudet inte står för ett allvarligare vitium. Detta behöver uteslutas med en ultraljudsundersökning av hjärtat. Den behöver inte ske samma dag, men gärna så snart som möjligt. Rutinerna kring detta varierar dock mellan olika landsting och regioner. Två dagar senare förundras du över effektiviteten i den svenska sjukvården då du har fått såväl provsvar som svar på ultraljudsundersökningen. UL hjärta visar en öppetstående ductus arteriosus med en liten vänster till höger shunt, utan hemodynamisk påverkan. Gossen har normalt blodstatus, bilirubin 256 µmol/l varav konjugerat bilirubin 33 µmol/l.

Vad talar bilirubinvärdena för? Hur vill du gå vidare? (1p)

Nästa patient är Freja, 4 år och 7 månader gammal, som är en frisk tjej med normal tillväxt och utveckling. Freja kommer på besök eftersom hon fortfarande har blöja dag som natt trots upprepade försök att sluta med blöja. Föräldrarna är väldigt oroliga för detta och hela släkten tjatar på dem att Freja måste sluta med blöja.

Vad mer du vill veta från föräldrarna? Motivera! (1p)

Det visar sig att Freja alltid haft hård avföring, ofta typ 1 till 2 enligt Bristolskalan. För stunden bajsar Freja som mest 2 gånger i veckan. Vidare framkommer det att Freja inte heller kissar så ofta. Kanske bara 3-4 gånger per dygn. Freja har inte haft några urinvägsinfektioner.

Hur handlägger du Frejas problem och vilken information ger du till föräldrarna? (2p)

Det börjar nu närma sig lunch när två väldigt oroliga föräldrar kommer in i rummet. Med sig har de Julius 3 månader. Julius har en avvikande huvudform och föräldrarna är säkra på att han har en allvarlig hjärnmissbildning, för det har de läst på Familjeliv. Julius är påtagligt platt baktill på höger sida av skallen sedan ett par veckor tillbaka.

Vilken ytterligare information vill du ha? (1p)

Beskriv vad du undersöker hos Julius? (1p)

Julius huvudomfångskurva ser helt normal ut. Föräldrarna berättar att förlossningen var ganska traumatiskt och att Julius förlöstes med sugklocka med flera dragningar. Ända sedan födseln har Julius velat ha huvudet år höger sida och han tittar alltid åt höger när han ligger på rygg i sängen eller vagnen. Du tittar sedan närmare på Julius huvudform och konstaterar att han är ordentligt platt baktill på höger sida, höger öra är något framskjutet och höger sida av pannan ser lite prominent ut. Främre och bakre fontanellen känns normalstora och är vare sig buktande eller insjunkna. När du kontrollerar suturerna känner du en diskret ås vid sutura sagittalis, men vid palpation fluktuerar de bägge parietalplattorna fint gentemot varandra. Du palperar igenom muskulaturen på nacken och noterar en spänd och förkortad sternocleidomastoideus på höger sida. Så har Julius alltid haft säger då föräldrarna.

Angående hans avvikande huvudform, vilken diagnos är det troligast att Julius har? (0,5p)

Vad är den bakomliggande orsaken? (0,5p)

Behövs någon ytterligare utredning? (0,5p)

Vilken behandling föreslår du? (0,5p)

Vad ger du för information om fortsatt handläggning och prognos? (0,5p)

Dina egna reflektioner kring fallet?

Var fallet givande?